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第十章常见疾病的作业治疗全国高职高专卫生部规划教材《作业治疗技术》本章内容第一节脑卒中的作业治疗第二节脊髓损伤的作业治疗第三节脑性瘫痪的作业治疗第四节手外伤的作业治疗第五节烧伤的作业治疗学习目标了解脑卒中的功能障碍特点掌握脑卒中后常用的作业疗法熟悉脑卒中常见并发症的作业疗法第一节脑卒中的作业治疗一、概述（一）定义脑卒中（stroke）又称中风、脑血管意外，是一组突然起病、以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。具有极高的病死率和致残率。包括脑出血、脑梗死和蛛网膜下腔出血。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，从而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一次性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中出血性脑中风脑出血蛛网膜下腔出血缺血性脑中风脑血栓形成脑梗塞/死腔隙性脑梗死什么时候容易发生脑卒中？脑卒中出血性脑中风脑出血蛛网膜下腔出血缺血性脑中风脑血栓形成脑梗塞/死腔隙性脑梗死脑中风发病急，病死率高，是世界上最重要的致死性疾病之一。其死亡率也有随年龄增长而上升的趋势，由于一直缺乏有效的治疗措施，目前认为预防是最好的措施“中风”咬文嚼字“中”为打击之意，又为矢石之中；“风”善行而数变，又如暴风疾至。古人将此类疾病症状与所观察的自然现象联系起来，用比喻的方法为疾病命名，中风就此得名。脑卒中的常见症状①头痛：无论是脑出血或脑梗死，头痛非常常见，亦是一个重要的脑中风症状和信号。②呕吐：一般是伴随头痛一起出现的，其特点是多为喷射状。如遇有呕吐咖啡色（酱油样或棕黑色），表示病情危重。③眩晕：眩晕还多伴有呕吐或耳鸣，比较常见。④一侧肢体和面部的感觉异常。⑤口角流涎（流口水）：要引起足够的重视。⑥突发的视感障碍：表现为看不见左或右的物体或视觉缺损，也可以表现为一过性的眼前发黑或飞蚊症。⑦突发的言语不清和喝水/吞咽时呛咳症状⑧意识障碍：变现为神志模糊不清、呼吸不应等血管壁病变以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最常见。心脏病和血流动力学改变如心功能不全，心律失常，心肌或心瓣膜病变，血压的波动，血容量不足等。血液成分和血液流变学改变血液黏稠度增高，凝血或纤溶系统功能障碍。病因高血压和动脉粥样硬化，是脑中风的原因中最主要和最常见的；心脏病，是脑栓塞的主要原因之一。另外，气温变化，环境、情绪的改变，过度紧张、疲劳等也是脑中风的原因。吸烟、过度饮酒者中风发病率也会大大增加。高死亡率高治疗费用高复发率流行病学脑卒中高致残率高发病率3/4不同程度劳动丧失40%重残，10%卧床不起是引起成人残疾的首位原因城市死因首位5年内复发率达：41%100~300/10万全国每年直接间接花费400亿中国脑卒中发病率排名世界第一，我国第三次国民死因调查结果表明：脑卒中已经升为中国第一位死因。突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐笑一笑，动一动，说一说任何一个异常强烈提示卒中美国心脏学会、卒中学会制订的早期识别脑中风的“辛辛那提院前卒中量表”中三个简单的测试。令闭眼，双上肢伸出10秒快速识别脑卒中一侧面部运动不如另一侧用词错误，发音含糊或不能讲时间就是生命！拒绝误区能口服用药的就不要输液，输液的潜在危害很大；保健品是没有治疗作用的，用保健品代替科学的药物治疗的结果就是复发再复发，到最后耽误了最佳的康复时机；拒绝小广告——彻底治愈脑卒中，六个月扔掉拐；要坚持科学合理的用药，寻找正确的治疗方式。脑卒中的预防把中风的危险因素尽可能降到最低控制高血压是预防中风的重点；防治动脉粥样硬化关键在于防治高脂血症和肥胖；控制糖尿病与其他疾病如心脏病、脉管炎等注意中风的先兆征象一部分病人在中风发作前常有血压升高、波动，头痛头晕、手脚麻木无力等先兆；发现后要尽早采取措施加以控制有效地控制短暂性脑缺血发作当病人有短暂性脑缺血发作先兆时，应让其安静休息，并积极治疗，防止其发展为脑血栓形成注意气象因素的影响季节与气候变化会使高血压病人情绪不稳，血压波动，诱发中风，在这种时候更要防备中风的发生运动障碍：最常见感觉障碍：痛觉、触觉、温度觉言语障碍：失语症和构音障碍认知障碍：…日常生活活动能力障碍继发性功能障碍：心理障碍、泌尿功能障碍二、功能障碍特点运动功能评定认知及知觉功能评定日常生活能力和工作能力评定三、康复评定治疗目的通过参与作业治疗活动，克服患者的功能障碍，促进机体的代偿机能，帮助患者恢复或取得正常的、具有意义的生活方式和生活能力，最终回归家庭，重返社会。四、脑卒中的作业治疗1.急性期治疗方法（发病1~3周内）2.恢复期治疗方法（发病后1个月左右）3.后遗症期（发病6个月后）4.常见并发症的治疗措施四、脑卒中的作业治疗1.急性期治疗方法（发病1~3周内）良姿位的摆放患侧卧位健侧卧位仰卧位体位的转换一般每1～2小时变换一次体位，交替采取仰卧位、左右侧卧位。肢体被动运动活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小到大，直至主动运动恢复。多做一些抗痉挛模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，伸肘，伸腕，伸指，伸髋，屈膝，踝背伸等。床上活动上肢自助被动运动：双手Bobath握手，利用健侧上肢带动患侧上肢，作双上肢伸肘、肩关节前屈的运动。翻身：向健侧翻身…向患侧翻身…桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。①床边坐起训练应从患侧进行床边坐起。②坐位平衡训练坐位平衡训练要循序渐进，从能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡；到能做躯干向各方向摆动活动的“自动态”的二级平衡；最后完成能抵抗他人外力的“他动态”的三级平衡。2.恢复期治疗方法（发病1个月左右，病情稳定，进入恢复期，此期是康复治疗和功能恢复的最佳时期）③转移训练包括床与轮椅之间、轮椅与座椅之间、轮椅与坐便器之间、轮椅与浴盆之间的转移。④站立及站立平衡训练先站起立床，逐步进入扶持站立或平行杠间站立、徒手站立。能徒手站立后，再实施站立平衡训练。⑤步行训练先扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行。纠正步行时的异常步态，重点训练髋关节、膝关节、踝关节的屈伸协调能力。脑卒中患者的床椅转移训练⑥功能性活动训练上肢功能训练恢复早、中期：重点是抑制由于共同运动与联合反应等构成的异常运动（痉挛）模式，诱发上肢，特别是手的分离运动。恢复后期：重点是改善手的精细操作功能、提高运动速度。部位表现模式头部旋转并向患侧屈曲面向健侧上肢上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋肘关节屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲内收躯干患侧骨盆旋后上提髋关节伸展、内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻，足趾屈曲、内收典型的痉挛模式Brunnstrom偏瘫恢复六阶段理论1.Brunnstrom1~3期重点是抑制痉挛和异常姿势；训练粗大动作。临床常用的是大插板——利用双上肢的共同运动，健侧带动患侧，来转移大插板；第一次可以少许，以免患者过累，以后递增。2.Brunnstrom3~5期重点是促进分离运动的产生①临床常用滚筒训练——利用身体前倾（肩部前屈）和手臂的摆动来推出滚筒，从而促进肩部肌肉功能的恢复；2.Brunnstrom3~5期②如果患侧感觉较差，不知道如何完成，则需要用手法来指导患者——医生一手握住患手，并使其腕、肘关节伸直，令患者往前推医生的手，再向后收。推的时候，医生用另一手拍打患肩，以告诉/刺激患者到底是哪里在用力，同时，握着患者的那只手可以稍用力推向后推，以加强刺激。2.Brunnstrom3~5期③前臂的内旋外旋训练，促进前臂的旋转分离（翻转木块、麻将等）——患手握住大擦板，使其两端都要碰击在桌面上，并发出响声（有声音的反馈，有成就/成功感，从而更有动力）；每天10次、20次...100次等，依次递增。可以在做之前告诉患者这个动作的训练目的，如果患者不能完成，我们除了自己示范以外，可以让患者用健手示范给患手看。3.Brunnstrom4~6期重点是训练精细动作、灵巧性和灵活性临床上常用手指梯和小号插板训练脑卒中患者上肢功能训练脑卒中患者上肢功能训练训练卒中患者上肢功能的作业疗法改善卒中患者下肢功能的作业治疗对卒中患者上下肢功能均有改善的作业治疗⑥功能性活动训练日常生活活动训练恢复早、中期：主要包括进食动作训练、穿脱衣服训练、个人卫生训练及支具、矫形器的使用。恢复后期：包括家务活动训练、入浴动作训练、上下楼梯训练等，以提高日常生活活动能力。脑卒中患者的日常生活能力训练时间发病6个月之后，患者不同程度地留有各种后遗症，如上肢运动控制能力差、手功能障碍、失语、关节挛缩畸形、偏瘫步态等。治疗重点此期将治疗重点放在整体日常生活活动水平的改善上，通过使用“代偿技术”、环境改造和职业训练，尽可能使患者重返家庭、社会或工作岗位。3.后遗症期①手杖和步行器的使用②轮椅的使用③支具和自助具的使用④环境改造⑤职业训练或指导⑥长期卧床患者的护理3.后遗症期治疗方法4.脑卒中常见并发症的治疗——肩手综合征肩手综合征（RSD）：是指患者患手突然浮肿疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限。常发生于脑卒中后1~3个月内；发生率为12.5~70%。症状：突然的肩部疼痛、运动受限，手部水肿及疼痛；后期出现肌肉萎缩、手指挛缩畸形，可导致患手的运动永久性丧失。正确患肢放置：正确放置患侧上肢，确保腕部不处于完全掌屈位，避免上肢尤其损伤、过度牵张及长时间垂悬；卧位时，适当抬高患侧上肢；坐位时，把患侧上肢抬高，用夹板固定避免腕部掌屈位。早期预防：避免牵拉损伤肩关节周围组织，注意矫正肩胛骨的位置，增加肩关节周围肌肉的张力以预防肩关节半脱位；避免在患手静脉输液。主动和被动运动：在患侧上肢上举的情况下进行肩关节的三维活动，但不应进行持重活动，以免增加浮肿和疼痛。使用冷疗以消肿、止痛并解痉。症状明显者可予以常规剂量的类固醇制剂治疗2～3周。4.脑卒中常见并发症的治疗——肩手综合征的治疗肩关节半脱位：又称不整齐肩，表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰于肱骨头之间出现明显的凹陷。在偏瘫患者中很常见，发生率达60~70%。可能与偏瘫患者的肩痛有关，可合并臂丛神经损伤，是上肢预后差的标志。早期的康复介入对防止肩关节半脱位很重要。4.脑卒中常见并发症的治疗——肩关节半脱位的治疗在进行上肢的被动活动时应保持肩关节的正常活动范围；加强肩周围稳定肌群的活动及张力（拍、击、摩擦患肩）；肩胛骨的主动运动训练（在桌面滚动篮球、Bobath握手进行上举训练）。4.脑卒中常见并发症的治疗——肩关节半脱位的治疗