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第十章常见疾病的作业治疗全国高职高专卫生部规划教材《作业治疗技术》本章内容第一节脑卒中的作业治疗第二节脊髓损伤的作业治疗第三节脑性瘫痪的作业治疗第四节手外伤的作业治疗第五节烧伤的作业治疗第四节手外伤的作业治疗学习目标熟悉手外伤的功能障碍特点了解手外伤的功能评定掌握手外伤的常用作业疗法（一）定义手外伤的作业治疗针对手功能障碍的各种因素，如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的作业治疗，使伤手得到最大程度的功能恢复，以适应每日日常生活活动、工作和学习。（自习）一、概述手的的重要性手是人体最重要的结构之一，不仅能完成许多粗大动作，而且还能够从事与日常生活密切联系的各种精细活动。在日常生活活动中，手每天完成数千次的屈伸、对指和抓握等动作。在无视觉的情况下，人凭借手的感觉不仅能提供自身保护以免遭受损伤，而且还能够通过手的触摸提供信息、表达情感、交流思想等。手外伤的手术治疗很重要，但是手术治疗只是为伤手创造了一恢复的条件，要想恢复应有的功能，不能忽视后期的治疗（药物治疗、物理治疗、作业治疗等）。“手外科”外伤：烧伤、砸伤、切割伤、挤压伤、枪伤、撕脱伤、爆炸伤、咬伤等。继发性损伤：类风湿性关节炎、退行性关节炎、周围神经病变、中枢神经损伤变、原发性肌病等引起的手功能障碍。先天性发育不良：先天性手或上肢骨骼发育不良、脑神经发育不良等引起的手功能障碍。（二）病因发病情况在整个急诊的外伤中，手外伤患者约占就诊人数1/4~1/3，右利手受损为91.2%，多数发生在机器制造业、木工、建筑业等体力劳动者，以年青人受伤多见。在所有手外伤手术中，工业性手外伤占80%以上，且呈上升趋势。在损伤类型上，切割伤和压砸伤最为多见。夏季手外伤较多随着夏天的到来，非工业性手外伤明显增多。夏天绝大部分时间双手暴露在外面；大家在户外活动的时间延长，受伤机会多；天气热人容易疲劳，警惕性下降，手部容易受伤。水肿疼痛与营养障碍关节僵硬肌力和耐力下降二、功能障碍特点创伤/炎症→血管通透性增强→水肿→粘连、僵硬、挛缩→功能障碍引起功能障碍手的抓握、持物及精细动作能力下降运动功能评定关节活动度的测量肌力评定感觉功能评定手指触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定两点辨别试验（2-3、4-5、5-6mm）Moberg拾物试验（睁眼；闭眼）电生理检查包括肌电图、神经传导速度、体感诱发电位等肢体体积测量灵巧性、协调性的测试（3种转移物品试验）三、康复评定（一）治疗目的通过功能性作业活动训练、矫形器的使用及适应性代偿治疗，帮助患者恢复、增强手和上肢的功能，减轻创伤或疾病带来的不利影响，以尽早适应并参加到家庭、工作及社会活动中去。四、手外伤的作业治疗（二）治疗方法1.肌腱损伤2.周围神经损伤3.韧带及关节损伤4.手部骨折康复早期：术后1～4周在此期间既要制动休息又要防止肌腱粘连用背侧石膏托/低温热塑材料，制作夹板固定伤手，维持腕关节屈曲20～30°；掌指关节（MP）屈曲45～60°；指间关节伸直位。1.肌腱损伤—指屈肌腱损伤康复早期：术后1～4周在此期间既要制动休息又要防止肌腱粘连也可使用动力型夹板在手术后1～2天开始在夹板内进行肌腱滑动练习（主动伸直指间关节、被动屈曲指间关节）禁止做主动屈曲指间关节、被动伸直指间关节的运动（以免损伤指屈肌腱）1.肌腱损伤—指屈肌腱损伤康复中期：术后4～6周动力夹板上的橡皮条可以拆除，患者在夹板的保护下，可进行辅助主动活动和被动活动，但不允许进行抗阻活动。治疗师做被动活动时动作要轻柔、缓慢，以防肌腱断裂。1.肌腱损伤—指屈肌腱损伤康复后期：术后6～12周此期着重进行主动运动、抗阻运动及大幅度的关节活动度训练，以促进手功能的恢复。可使用强度各异的海棉球、塑料、治疗泥进行练习，增强手的抓握能力；做各手指关节的伸展，增加肌腱滑动，减少粘连。1.肌腱损伤—指屈肌腱损伤康复早期：术后4～6周使用掌侧夹板固定；在夹板范围内进行主动屈曲指间关节，利用橡皮筋弹性回缩被动伸直指间关节的活动；禁止做…主动伸直指间关节、被动屈曲指间关节的运动。1.肌腱损伤—指伸肌腱损伤康复中后期：6周以后去除夹板，开始进行主动伸指训练及抗阻力训练。将近端指间关节固定于完全屈曲位，然后让患者做屈曲和伸展掌指关节的活动，由于将伸肌的力量置于掌指关节，故有助于促进指伸肌腱功能的恢复。1.肌腱损伤—指伸肌腱损伤2.周围神经损伤的治疗方法猿手：拇指不能屈曲，拇指不能对掌，鱼际肌萎缩（虎口挛缩），手掌平坦。正中神经损伤正中神经损伤固定：使用夹板或矫形器固定固定拇指于对掌位，手指和掌指关节于屈曲位，以利于抓握。可用“虎口”系列夹板对抗、矫正虎口的挛缩2.周围神经损伤的治疗方法正中神经损伤治疗性作业活动：通过精细抓握训练和粗大功能训练以恢复拇指的稳定性及抓握功能。治疗后期，可进行提重物、做木工活等增强肌力。辅助具使用：使用书写辅助具、抓握辅助具，以帮助患者书写、持物等活动。2.周围神经损伤的治疗方法尺神经损伤2.周围神经损伤的治疗方法爪形手（zhǎo）：小指全部、环指尺侧感觉均消失。小鱼际肌及骨间肌明显萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节弯曲。尺神经损伤1固定和矫形器的应用：损伤后的“爪形手”可使用夹板或矫形器将掌指关节（MP）固定于屈曲位，防止掌指关节过伸和指间关节屈曲。2.周围神经损伤的治疗方法尺神经损伤2治疗性作业活动通过圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、指间关节伸展、手指内收和外展等活动改善手的抓握能力、协调性及灵巧性。通过书写作业活动促进尺侧缘皮肤感觉功能的恢复。2.周围神经损伤的治疗方法桡神经损伤2.周围神经损伤的治疗方法垂腕桡神经损伤固定：使用夹板或矫形器将腕关节固定在伸展位，掌指关节伸展，拇指外展，以防止伸肌过牵、协助手的抓握能力。或使用动力型夹板，借助于弹力橡皮筋或弹簧的牵引使掌指关节伸展。治疗性作业活动：通过制作陶器、擀面、打字、飞镖游戏或篮球游戏等作业活动，以增加肌力、增强腕关节的稳定性、改善腕关节灵活性。2.周围神经损伤的治疗方法3.韧带及关节损伤损伤的治疗方法先夹板/矫形器固定再主动/辅助屈伸训练（1）韧带损伤指间侧副韧带损伤：使用指背侧夹板将近侧指间关固定于15～20°屈曲位。制动时间一般为10～14天。如果关节不稳需要制动3周。去除夹板后，使用手指固定夹板将伤指和邻指连在一起1～2周，主动进行屈伸练习，疼痛消失后可解除指套。掌指关节侧副韧带损伤：夹板设计从近侧指间关节至前臂中部，固定掌指关节呈45～50°屈曲位，指间关节可以自由活动。制动时间一般为2～3周。去除固定后，开始进行掌指关节屈伸训练。拇指掌指关节侧副韧带损伤：使用夹板或矫形器固定拇指于45～50°外展位，掌指关节轻度屈曲，允许指间关节自由活动。制动时间一般为5～6周。去除固定后，进行主动和主动辅助训练，逐渐增加训练强度。（2）关节脱位近端指间关节背侧脱位：使用夹板或矫形器固定指间关节呈20～30°屈曲位。制动时间一般为3周。3周后，改用背侧阻挡夹板固定1～2周，限制近端指间关节过伸。在夹板范围内进行近端指间关节的主动屈曲活动。近端指间关节侧方脱位：使用夹板或矫形器固定指间关节呈20～30°屈曲位。制动时间一般为2周。然后将其与邻近指固定在一起1～2周，必要使用背侧阻挡夹板限制近端指间关节过伸。在夹板范围内进行近端指间关节的主动屈曲活动。近端指间关节掌侧脱位：少见掌骨骨折：使用夹板或矫形器固定腕关节呈20～30°伸直位，掌指关节70°屈曲位，指间关节一般不固定。制动1周后，指间关节先后进行被动运动及主动运动；6周后，掌指关节先后进行被动运动及主动运动。掌指关节及指间关节的主动屈曲运动，促进手抓握能力的恢复。然后进行手握力、手指伸展能力、手指灵巧性的训练。4.手部骨折的治疗方法指骨骨折：近端指骨骨折：固定掌指关节呈70°屈曲位，近端指间关节呈90°屈曲位。制动时间一般为4～6周。中节指骨骨折：向掌侧成角者，固定远端指间关节呈30°屈曲位；向背侧成角者，固定远端指间关节呈伸直位。末节指骨骨折：固定近端指间关节呈90°屈曲位，远端指间关节呈伸直位。固定去除后，进行伤指指间关节屈伸练习拇指掌骨基底骨折：使用夹板或矫形器固定3～6周。固定期间，以健指的主动活动为主，可辅助伤手进行指间关节的屈伸运动。固定去除后，进行拇指外展、内收、对掌及屈伸练习，从被动运动到主动运动。学习目标熟悉烧伤的功能障碍特点了解烧伤深度的评定掌握烧伤的常用作业疗法第五节烧伤的作业治疗烧伤是由热力、电流、化学物质和放射线等引起的组织损伤。一、定义火焰、灼热的液体、气体或固体等运动障碍关节挛缩肌力减退增生性瘢痕感觉障碍二、功能障碍特点1.烧伤深度的评定2.烧伤面积的评定3.烧伤严重程度的评定4.烧伤瘢痕的评定三、康复评定Ⅰ度烧伤：伤及表皮，生发层大部分健在。局部出现红斑，轻度肿胀，表面干燥。常于3～5天内愈合，不留瘢痕。Ⅱ度烧伤浅Ⅱ度烧伤：伤及生发层，甚至真皮乳头层。出现较大水疱，渗出较多。剧痛，感觉过敏。皮肤温度增高。2周痊愈，不留瘢痕。深Ⅱ度烧伤：伤及真皮深层，但仍残留部分真皮及皮肤附件。水疱较小，感觉迟钝。4周痊愈，留有瘢痕，基本保存皮肤功能。Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，甚至皮下组织、肌肉、骨骼。创面无水疱，蜡白或焦黄，干燥，皮肤如皮革样坚硬，可见树枝状栓塞血管。感觉消失。愈合缓慢，创面修复依靠植皮或周围健康皮肤长入，愈后留有瘢痕或畸形。1烧伤深度的评定：国际三度四分法分级伤及..水疱感觉愈合时间瘢痕Ⅰ度烧伤浅Ⅱ度烧伤深Ⅱ度烧伤Ⅲ度烧伤分级伤及..水疱感觉愈合时间瘢痕Ⅰ度烧伤表皮————3~5天不留瘢痕浅Ⅱ度烧伤生发层较大水疱感觉过敏2周不留瘢痕深Ⅱ度烧伤真皮深层水疱较小感觉迟钝4周留有瘢痕Ⅲ度烧伤皮肤全层无水疱感觉消失缓慢留有瘢痕/畸形2烧伤面积的评定：国内烧伤新九分法11个9%+1%头面颈：1个9%双上肢：2个9%躯干及会阴：3个9%双下肢及臀部：5个9%+1%中国人民解放军·第三军医大学手掌法（很方便）病人五指并拢，其手掌面积约为体表面积的1％。用于散在的小面积烧伤（烧伤皮肤取加法）特大面积烧伤（健康皮肤取减法）但欠准确国内常用烧伤新九分法和手掌法3烧伤严重程度的评定轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积在9%以下。中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积在10～29%，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。重度烧伤：总面积在30～49%，或Ⅲ度烧伤面积10～19%，或烧伤面积虽小于上述数值，但已发生休克等并发症。特重烧伤：总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上，或已有严重合并症。4烧伤后瘢痕的评定4烧伤后瘢痕的评定烧伤后的瘢痕处理以预防增生性瘢痕为目的；努力避免瘢痕增生和由此引起的挛缩畸形；促使瘢痕成熟，缩短增生期4烧伤后瘢痕的评定烧伤瘢痕分为以下6型：增生性瘢痕表浅性瘢痕萎缩性瘢痕瘢痕疙瘩挛缩性瘢痕瘢痕癌1.烧伤深度的评定2.烧伤面积的评定3.烧伤严重程度的评定4.烧伤瘢痕的评定小结：三康复评定三度四分法烧伤九分法轻中重特（一）治疗目的促进创伤愈合抑制瘢痕增生预防关节挛缩和畸形使患者尽可能达到生活自理重返工作岗位四、烧伤的作业治疗体位的摆放一般，烧伤后24-48小时，挛缩开始，应尽早将身体的受累部分维持在正确体位，并进行适当的固定。（二）治疗方法——植皮前阶段1体位的摆放头面部烧伤：休克期过后，床头抬高30°左右，有利于头面消肿。带面具，使用开口器，预防眼睑外翻和小口畸形。（二）治疗方法——植皮前阶段1体位的摆放颈部烧伤：颈前部烧伤，去枕保持头部充分后仰，预防颈部屈曲挛缩畸形；颈后部或两侧烧伤，保持颈部中立位，预防颈部两侧瘢痕挛缩畸形。（二）治疗方法——植皮前阶段1体位的摆放肩部烧伤：肩外展90°并外旋，预防上臂与腋部及侧胸壁创面粘连和瘢痕挛缩。肘部烧伤：屈侧烧伤，肘关