Swan-Ganz导管使用指南

Swan-Ganz导管使用指南内容介绍•Swan-Ganz导管简介•作用原理及使用指征•Swan-Ganz导管置管技术•Swan-Ganz导管使用注意事项1970FlowDirectedDoubleLumenCatheter*1971ThermodilutionPACatheter*1972TripleLumenPACatheter*PediatricCatheterCardiacOutputComputer*1973Bi-polarPacingCatheter*1974FiberopticMonitoringCatheter*1977FourLumenTDCatheter1978PacingTD*1981VIP™Catheter*S-TipCatheter*HeparinCoatedTDCatheter*研发历史1983Thromboshield™HeparinCoating1984OximetryTDCatheter*1985Paceport™Catheter*Chandler™V-PacingProbe*Sat-I™OximetryCatheter1989REF™VolumetricTDCatheter*1990Sat-2™OximetryCatheter1991REF-OX™Catheter*1992REF™Electrode-FreeVolumetricTDCatheter1993Vigilance™andIntelliCath™CCOPulmonaryArteryCatheter*1994CCOmbo™CombinationCatheter*2000CCOmboVolumetricCatheter**FirstinIndustrySwan-Ganz导管历史1970年进入临床1970年后，超过4500万条的PAC被使用(Chest2002;121:2009-2015)USA每年售出150万根导管,直接相关费用高达$100万美元ICCM,WT,02/02产品线•功能分类–监测导管–热稀释导管–起搏导管•先进技术–血氧定量导管–容量监测导管–CCO导管–CCOmbo导管–CCOmboV导管Swan-Ganz导管回顾基本组成导管结构–PVC聚氯乙烯材料聚氯乙烯–行业标准爱德华制作在体内受热变软。目的：－使血管损伤以及潜在的瓣膜损伤最小化－同时提供插入所需的硬度硬度由“shore”标示－标准硬度55-60shore－高硬度65-70shore临床上以用“触觉”及扭结衡量增加了辐射透不过的染料，在X光下可见特征FRENCH尺寸特征导管体部的直径直径随French尺寸的增加而增加不同尺寸的导管以不同颜色标示：–4F-红色/粉红–5F-白色–6F-蓝色–7&8/F-黄色导管尺寸越大，所需导入鞘的尺寸也越大（至少相差1F）利益爱德华可提供各种French尺寸的导管每一根导管的French尺寸标明在Backform上并包括在所有标准导管的货号中（如774HF75）长度特征可供使用的长度(自末梢顶端到Backform底部)成人导管一般为100cm，儿科导管为60-75cm利益提供各种长度的导管包括可供较小的心脏，儿科和兽医应用的导管考虑到不同插入点的选择：－锁骨下静脉－颈内静脉－颈静脉－前臂静脉－股静脉导管体表标记•显示距末梢端的距离•用于确定顶端和端口的位置•标识带表示的长度：成人导管儿科导管薄带：10cm薄带：5cm厚带：50cm厚带：25cm插入距离右心房(球囊充气)肺动脉(楔入)锁骨下静脉10~15cm35~50cm颈内静脉15~20cm40~50cm股静脉30cm60cm右前臂静脉40cm75cm左前臂静脉50cm80cm肝素抗菌双涂层特征文献明确报道：导管可以吸附血栓，有可能形成凝血块肝素减少血栓在导管表面和管腔内的形成(不能排除需要肝素帽或冲洗)AMC™Thromboshield–一种证实可以抑制细菌繁殖的覆盖整个导管的抗菌涂层–成份：苯甲烃胺氯化物或者叫做苯扎氯铵–可以导致微生物100x的减少–抗菌及对主要的细菌感染因素提供保护和防御作用–为危重病人提供额外的保护出口端特征腔的开口端位置出口位于右心房，右心室或肺动脉允许液体灌注，抽取血样及压力测定出口端•远端腔－终止在导管最尖端的开口处－用于抽取血样及肺动脉压测定•球囊腔（红色）－中止于球囊区下面－用于球囊充气和放气•热敏电阻和热敏电阻腔－测定血温－安全镶嵌在导管体内(距尖端4cm)•近端注射腔（蓝色）－终止在右心房(一般为30cm)－用于灌注液体，抽取血样，压力测定和心排量bolus注射•近端注射腔（VIP）－终止在右心房(一般为31cm)－用于灌注液体，抽取血样和压力测定(中心静脉压，CVP)出口端利益显微镜下手工制造以最优化精确度有不同长度和用途的多种可用配置球囊优质球囊结构特征“帆的作用，漂浮导管”用天然乳胶制造利用最小的必需压力:避免肺动脉破裂，静脉炎包含远部尖端；使得尖端不会撞击心室壁，瓣膜或导致血管损伤均匀对称：提供合适的漂浮或“拖曳”作用在压力监测时提供完美的阻断作用利益继承持久的高品质和稳定性至少二次球囊扩张测试预拉伸和显微镜下手工粘合:确保球囊均匀对称和导管尖端覆盖球囊压力•到目前为止，爱德华的球囊有最小的体积和最高的压力(Durbin&Ikeda研究)•显著降低肺动脉破裂的危险,以及其他的并发症，如静脉炎•该研究并不是爱德华要求作的。(这也许可以解释为什么爱德华的Swan-Ganz导管肺动脉破裂十分罕见)特征回顾SvO2热敏导丝接头热敏电阻接头球囊球囊充气阀输注端口:VIP远端近端(bolus)Backform热敏导丝距离标志热敏电阻作用原理及应用指征Swan-Ganz热稀释导管是临床医生评估和管理危重病人非常有用的工具。使用导管本身并非一种干预手段，它是作为一种诊断辅助工具，提供数据来以利于正确治疗病人。临床应用血流动力学检查的意义直接测量：收缩压和舒张压肺动脉压右房压波形分析：对右心房压力的“a”和“v”波及PAW曲线进行分析可以获得充盈压和疾病状态的有价值的信息心排量SvO2混合静脉氧饱和度间接计算参数从Swan－Ganz导管可获得什么？直接指标–右室舒张末容积（EDV）New！–右室射血分数（RVEF）New！–右室收缩末容积（ESV）New！–右心房压力（RAP）–肺动脉压力（PAP）–肺动脉嵌入压力（PAWP或叫做PAOP）–心输出量（CO）–心脏指数（CI）–混合静脉血氧饱和度（SvO2）间接指标：－平均动脉压（MAP）－心排指数（CI）－每搏输出量（SV）－每搏指数（SVI）－外周血管阻力（SVR）－肺血管阻力（PVR）－每搏做功量（LVSWI，RVSWI）从Swan－Ganz导管可获得什么利用Swan－Ganz导管进行鉴别诊断低心排状态在低心排状态下，病人表现为低血压、低心排血量和组织灌注不良。使用血流动力学监测可以准确地定义这种状态。低血容量的病人，BP和CO低于正常，同时伴随低PAWP。心源性休克的病人也表现为低BP和低CO，但高PAWP。右心室梗塞是另一种低BP和低CO状态。由于是右心功能不全，右室充盈压升高，表现为RAP升高；如果左心没有问题，PAWP正常甚至更低。Swan-Ganz导管的适应症•广义上说，危重病人都可以用。•用于估价左右心功能，区别心源性和非心源性肺水肿。•一般适用于急性心梗，重症休克，心衰，呼衰，心脏大血管手术，机械通气，床旁血滤等情况下的血流动力学监测。Swan-Ganz导管在美国的应用心外科30%导管室&CCU30%高危手术和创伤25%内科ICU15%ICCM,WT,02/02Swan-Ganz导管的禁忌证•禁忌证也在不断改变。如急性心梗。•Swan-Ganz导管的绝对禁忌证–在导管经过的通道上有严重的解剖畸形。如右心室流出道梗阻，肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形。下列情况时应慎用Swan-Ganz导管：1.急性感染性疾病2．细菌性心内膜炎或动脉内膜炎3．心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞4．近期频发心律失常，尤其是室性心律失常5．严重的肺动脉高压6．活动性风湿病7．各种原因所致的严重缺氧8．严重出血倾向9．心脏及大血管内有附壁血栓10.疑有室壁瘤且不具备手术条件者Swan-Ganz导管置管技术Swan-Ganz导管的置管技术（一）准备准备好穿刺针，导丝，扩张器，外套管，Swan-Ganz导管，压力传感器，压力冲洗装置等患者应有可靠的静脉通路，床旁应备有除颤器及利多卡因、肾上腺素等急救药品。PAC外套上保护鞘，将肺动脉腔及CVP腔用盐水冲注，与标定好的换能器相连，注1.5ml气体检查气囊是否匀称将PAC置于患者身上以观察其自然曲度，并设计如何有利于导管顺利漂入心脏（二）穿刺•插管途径的选择:临床上以右颈内静脉穿刺插管最为常用Sedinger穿刺法•将导管鞘套在静脉扩张器外，通过导丝送入，退出导丝及静脉扩张器后即可通过导管鞘插入Swan-Ganz导管。(成人7号，小儿5号）根据插入深度及压力数值和波形来判断导管的位置。PAC进入20cm,应显示CVP波形。典型的心房压力波形表现为a、c、v波，压力波动幅度大约在0-8mmHg。气囊充气1.0-1.5ml，然后PAC继续前行至出现右室压力波形，此时深度为30-35cm。右室收缩压为达25mmHg，舒张压为0-5mmHg，PAC继续前行直至出现肺动脉波形（此时深度为40-45cm），常可出现室早。PAP收缩压为15-25mmHg，舒张压为5-15mmHg，PAC继续推进直至出现PAWP（深度约为50-55cm）,当气囊放气后再显示PA波形。PAWP为5-12mmHg。（三）导管的置入肺动脉导管的位置•如果放开气囊后肺动脉嵌顿波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6ml即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。•如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。•导管顶端进入左肺动脉极易脱出。所以，Swan-Ganz导管进入右侧肺动脉是更好的选择。持续压力监测导管太远阻力过大导管自发楔住楔压随放气情况而变1.5cc充气a波和v波正常波形气囊充气过度波形上升静脉穿刺并发症（1）空气栓塞（2）动脉损伤（3）颈交感神经麻痹综合症（4）局部血肿（5）神经损伤（6）膈神经麻痹（7）气胸送入导管时的并发症（1）心律失常（2）导管打结（3）导管与心内结构打结（4）气腹（5）扩张套管脱节（6）肺动脉痉挛保留导管时的并发症（1）气囊破裂导致异常波形（2）用热稀释法测量心输出量时发生心动过缓（3）心脏瓣膜损伤（4）导管折断（5）深静脉血栓形成（6）心内膜炎（7）肺动脉穿孔（8）肺栓塞（9）全身性感染（10）导管与心脏嵌顿肺动脉导管的并发症主要并发征及防治：心律失常•发生率达30%以上，主要发生在插管过程中,用热稀释法测量心输出量时也可导致心律失常。•多为偶发或阵发性室性心律失常。可出现持续性右束支传导阻滞，室颤,心跳骤停。•防治方面应注意插管手法轻柔、迅速。导管顶端进入右心室后应立即将气囊充气，应预先准备好相应的治疗和抢救装备。如果病人原有完全性左束支传导阻滞，应事先安装临时起搏器或选用带有起搏功能的改良型的Swan-Ganz导管•如果出现心律失常应立即将导管退出少许，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可经静脉给予利多卡因1-2mg/kg。主要并发征及防治：导管打结•导管可自身打结，也可和心内结构（如乳头肌、腱索）或是同心脏起搏器等打结。•导管也可能进入肾静脉或腔静脉的其他分支发生嵌顿。•插管时应注意避免一次将导管插入过多，注意压力波形变化，如果已经超过预计深度10cm以上，仍然未出现相应的压力波形，应将导管退回至原位重新置入。•在X线直视下进行操作可以有效地防止导管的打结。•退管困难时，可注入冷盐水10ml.•退管时必须将气囊排空。•导管的韧性较好，能将打结拉紧，然后轻轻退