牙髓病根尖周病.ppt

爱护牙齿从小做起第六章牙髓病与根尖周病哈医大口腔医学院儿童口腔科1儿童牙髓病与根尖周病乳牙牙髓病与根尖周病年轻恒牙牙髓病与根尖周病2乳牙牙髓病与根尖周病乳牙的生理解剖特点及临床意义乳牙牙髓炎与根尖周炎的病因乳牙牙髓炎与根尖周炎的检查及诊断要点乳牙牙髓炎与根尖周炎的治疗31.乳牙硬组织薄，钙化度低，尤其在牙颈部，牙本质小管粗大，渗透性强。故牙髓易受外界细菌侵犯，临床上闭锁性牙髓炎chronicclosedpulpitis多见。硬组织特点乳牙的牙髓腔形态和牙齿外形一致，与恒牙相比有如下特点2.乳牙硬组织薄，髓腔与牙体表面距离近，龋损易达牙髓。4硬组织特点3.相对牙体来说，髓腔大，髓角高，以近中颊角尤为明显。4.髓底副根管和副孔多，牙髓感染后易通过髓底副根管和副孔侵犯根分歧furcationarea，且此时牙髓可为活髓。即：乳牙根尖炎时可为活髓。55.乳牙根和根管乳前牙：单根—单根管上乳磨牙：三根—三根管下第一乳磨牙：二根下第二乳磨牙：二根2根管型3根管型*4根管型→3根管型4根管型*→6下颌乳磨牙根管分布情况下颌第一乳磨牙下颌第二乳磨牙近中根远中根近中根远中根12121212裴传道7(49)42(49)7(49)42(49)015(15)11(15)4(15)(1995年）AliBagherian5(27)22(27)21(27)6(27)022(22)14(22)8(22)(2010年)吕晶38(46)8(46)14(46）32(46)045(45)28(45)17(45)（2011年）7乳牙根和根管下第一乳磨牙：二根2根管型3根管型*4根管型→→8牙髓组织特点1.乳牙的牙髓细胞丰富，胶原纤维较少且细，根尖部胶原纤维较其他部位多，亦有增龄性变化。2.乳牙牙髓中部的血管粗细相混，边缘部血管细；恒牙牙髓中部血管粗，边缘部血管细。93.乳牙牙髓的神经纤维呈未成熟状，分布比恒牙稀疏，边缘神经丛少，Raschkow（腊施柯）神经丛的神经纤维也少，从神经丛进入造牙本质细胞层的神经细胞甚少，进入前期牙本质的神经纤维更少，达到钙化牙本质层的神经纤维尤不明显，这是乳牙感觉不敏感的原因之一。乳牙冠中部组成神经纤维束的神经纤维多为无髓鞘纤维，即使有髓鞘纤维，髓鞘也不如恒牙发达。牙髓组织特点104.乳牙牙髓中的淋巴管的有无是有争议的，至今尚无有力证据证明其存在。5.为完成乳、恒牙的顺利替换，乳牙牙根存在生理性根吸收过程，在该过程中牙髓组织会发生改变。牙髓组织特点11(1)根吸收的初期，牙髓尚维持正常结构；(2)根吸收掉1/4时：冠髓无变化，根髓尚属正常，但吸收处纤维组织增加，造牙本质细胞排列混乱，细胞扁平化；(3)根吸收掉1/2时：冠髓尚属正常，根髓吸收处牙髓细胞减少，纤维增加，造牙本质细胞变性、消失，且髓腔内壁牙本质有吸收窝；乳牙牙根吸收时牙髓的改变12(4)根吸收掉3/4时：正常的牙髓细胞减少，造牙本质细胞广泛萎缩消失，纤维细胞增加，毛细血管增加，神经纤维渐渐消失，并伴有内吸收；(5)乳牙脱落时:残存牙髓失去正常组织形态，无正常牙髓细胞，牙髓肉芽形变，牙冠的牙本质发生内吸收。乳牙牙根吸收时牙髓的改变13乳牙萌出后1-1.5年；切牙1年；尖牙及后牙1.5年乳牙脱落前3-4年；切牙3年；尖牙及后牙4年“年轻乳牙”14牙根及根尖组织的特点乳牙萌出后1-1.5年牙根完全形成；替换前3-4年牙根开始吸收。乳牙根完全形成到根开始吸收之间，为乳牙根的稳定期。此时，牙髓病，根尖病的治疗效果较好。1.牙槽骨骨质疏松代谢活跃，对治疗反应良好。注意：其下方有恒牙胚存在。2.根尖牙周膜宽，纤维组织疏松，纤维不成束，故乳牙根尖炎易从牙周膜扩散，龈沟袋排脓引流。3.乳牙根的稳定期。15感染外伤牙髓治疗过程中药物或充填材料使用不当牙髓及根尖周病的病因16细菌感染途径牙髓和根尖周感染主要为内源性感染，其细菌感染途径为：经牙体感染经牙周感染经血源感染难17经牙体感染是最常见的感染途径,包括龋病、外伤性牙折、牙隐裂、楔状缺损、磨损及发育畸形等牙体疾病引起的牙本质小管或牙髓暴露。18检查方法：常规检查：问诊、望诊、扪诊、探诊、叩诊、冷热诊特殊检查：牙髓活力测验、x线片等检查和诊断19诊断要点：1．疼痛：是牙髓炎、根尖周炎的突出症状和重要临床表现。疼痛史（Historyofpain）包括：刺激性疼痛stimulatedtoothache自发痛spontaneoustoothache不能定位。根尖周炎：咬合痛、咀嚼痛，能定位。202.露髓和出血3.乳牙牙髓活力测验牙髓电测量仪(electricalpulptester)牙髓温度测量(thermaltest)21牙髓敏感测试（参考）冷诊：氯乙烷、细冰棒热诊：热牙胶电测试法：电活力测定器温度测试法牙髓电测量仪(electricalpulptester)牙髓温度测量(thermaltest)224．叩诊和松动度：Percussionandmobility（1）叩诊:垂直叩：根尖周。水平叩（侧向叩）：某侧牙周膜。注意：①用力轻②先叩正常牙（2）松动：检查方法两种235．牙龈肿胀和瘘管（Abscessandfistula）肿胀是根尖周炎的一个重要特征表现:牙龈充血、瘀血或水肿、脓肿、颌面部蜂窝织炎慢性根尖周炎或牙槽脓肿往往在患牙附近留有瘘道孔，24瘘道孔的临床表现：瘘道孔周围粘膜可能有淤血或泛红，轻压时有稀薄脓液渗出，或小脓疱状，或已封闭，仅留有小的陷窝，或瘢痕等。255．X线检查：对牙髓病和根尖周病的诊断和疗效的判断有重要意义。乳牙X线片可观察：①龋病的深度及与髓腔的关系②髓腔内有无钙变，有无牙体内吸收③根分歧、根尖周病变的状况和程度④乳牙牙根是否出现生理性或病理性吸收⑤恒牙牙胚发育状况及其牙囊骨板有无受损等262728291异位萌出造成牙根吸收13031Pulpitis的特点1、早期症状不明显，疼痛史的有无不能作为乳牙牙髓炎的绝对诊断标准。2、一旦出现自发痛，可说明牙髓有广泛的炎症，甚至牙髓坏死；无自发痛史不能说明牙髓无炎症存在。3、乳牙牙髓炎多为慢性过程，出现急性症状时，常为慢性炎症急性发作。4、X线片上应无病变321.乳牙根尖炎有时可为活髓。故乳牙牙髓炎和根尖炎的区别主要X线片。2.牙根的不稳定期，病理性根吸收+生理性根吸收速度快，临床治疗困难。PeriapicalPeriodontitis的特点333.由于乳牙牙槽骨疏松，血运丰富，骨皮质薄，根尖周感染扩展迅速，达骨膜下，但骨膜下持续时间长，不易局限化，处理不及时可导致间隙感染。344.乳牙慢性根尖炎出现的脓肿和瘘管与牙根形态和走向有关，脓肿和瘘管abscessandfistula的出现是乳牙慢性根尖炎的可靠诊断依据。5.乳牙慢性根尖炎可侵犯恒牙胚，一旦恒牙胚succedaneoustoothbud受侵犯是乳牙拔牙的重要指征。PeriapicalPeriodontitis的特点3535373839乳牙、成人恒牙牙髓炎特点的比较乳牙成人恒牙早期症状不明显、不典型一般有典型症状病程一般为慢性急、慢性均可见牙髓活力检查无可靠方法有成熟可靠方法牙龈肿胀、瘘管无无X线检查无病变无病变40乳牙、成人恒牙根尖炎的比较乳牙成人恒牙牙髓死髓或活髓死髓病变部位根分歧根尖根吸收常见轻急性牙槽脓肿快重病变恢复快慢41乳牙牙髓病和根尖周病的治疗42害怕牙科治疗治疗引起疼痛回避治疗疾病放置44口腔治疗“绿色”理念无痛治疗微创治疗安全治疗45无痛治疗一、全身麻醉46给药途径呼吸道消化道静脉笑气咪唑安定水合氯醛咪唑安定二、镇静4748三无痛治疗技术、设备49微创治疗龋齿微创治疗口腔颌面外科微创治疗50患者-医生-患者交叉感染的防范患者-患者交叉感染的防范操作中对软组织的保护51安全治疗52治疗方法冠髓切断术FC(GA)冠髓切断术氢氧化钙活髓切断术干髓术根管治疗术53乳牙冠髓切断术乳牙的牙髓治疗PulpotomyinPrimaryTeeth54PulpotomyinPrimaryTeeth目的：去处感染的冠髓，保留未感染的根髓，达到治疗的目的乳牙的牙髓治疗55具体临床情况：a.无自发痛史，临床检查无松动、叩痛、牙龈无红肿和瘘管b.深龋去净腐质露髓或去净腐质极近髓c.X线片无异常适应症：乳牙的各种早期牙髓炎，感染仅限于冠髓。CoronalPulpitisPulpotomyinPrimaryTeeth乳牙的牙髓治疗56PulpotomyinPrimaryTeeth禁忌症：牙髓感染不仅限于冠髓CoronalPulp，已侵犯根髓RadicularPulp，形成牙髓弥漫性炎症，甚至侵犯根尖周组织。乳牙的牙髓治疗57PulpotomyinPrimaryTeethFC冠髓切断术Pulpotomyusingformocresol戊二醛冠髓切断术PulptomyusingGlutaraldelyde氢氧化钙冠髓切断术PulpotomyusingCalciumHydroxide方法乳牙的牙髓治疗5859FC、GA冠髓切断术PulpotomyusingformocresolandGlutaraldelyde乳牙的牙髓治疗60FC、Glutaraldelyde冠髓切断术操作要点：1.无痛2.无污染（无菌操作、隔湿rubberdam、防止再次污染…..）3.直视下牙髓状况再次确诊（冠髓是否成形、出血情况、去除冠髓后能否止血）4.操作中注意冷却，尽量减少对牙髓的刺激。创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残片5.药浴时切忌棉球过饱和6.盖髓剂置于根管口处，不要放在髓底上，切忌向牙髓方向加压7.充填中的防微漏（双层垫底、充填材料的选择、预成冠的应用）乳牙的牙髓治疗61FCPulpotomy的组织改变主要组织学变化为：一般术后三天内FC接触的牙髓被固定，嗜酸性变，进而纤维化，三天后剩余牙髓逐渐全部纤维化。乳牙的牙髓治疗62FCPulpotomy的问题随着FC法的被广泛应用，人们发现了严重的根内外吸收现象，并逐渐认识到对残留的根髓进行彻底的消毒、固定、木乃伊化是不可能的，未完全固定的根髓会出现肉芽组织性变，造成根内外吸；同时，过度的FC处理会造成FC的根外渗透，刺激根尖，造成根外吸收。通常认为这种治疗法残留的根髓处于半失活状态，并伴有慢性炎症，预后中有瘘管和内吸收出现。乳牙的牙髓治疗63Glutaraldelyde的特点：1.对组织的作用是有自限性的，其分子不渗透出根尖孔，而FC中的甲醛分子可透过根尖孔；2.对组织蛋白的凝固性坏死是不可逆的，且立即固定，而FC所需时间长，且是可逆的过程；3.其毒性低于FC最适浓度为2%乳牙的牙髓治疗64乳牙的牙髓治疗65临床成功指标：患牙无不适主诉nosubjectivesymptoms牙齿无叩痛notendernesstopercussion无异常动度noexcessivetoothmobility牙龈无红肿和瘘管noabscessorfistulaFC、Glutaraldelyde冠髓切断术术后评估乳牙的牙髓治疗66FC、Glutaraldelyde冠髓切断术术后评估X线成功指标：牙根无内外吸收noinnerorexternalrootresorption根分歧和根尖无病变nodeteriorationofboneinperiapicalandfurcationarea恒牙胚继续发育developingofpermanenttoothbud乳牙的牙髓治疗68甲醛蒸汽对人类有致癌作用国际癌症研究中心（InternationalAgencyforResearchonCancer-IARC,June,2004）甲醛甲酚与鼻咽癌有正相关性可能与上呼吸道其它部位的肿瘤有关，例如鼻粘膜和鼻旁窦。乳牙的牙髓治疗69氢氧化钙活髓切断术VitalPulpotomyusingCalciumHydroxide乳牙的牙髓治疗70氢氧化钙活髓切断术后组织学变化凝固性坏死层；炎症浸润带；正常牙髓。乳牙的牙髓治疗7159干髓术适应证：乳磨牙牙髓炎治疗步骤：第1次:失活--多聚甲醛/金属砷，封药7-10天。