日间手术麻醉

日间手术的麻醉日间手术（AmbulatorySurgery/DaySurgery）的概念最早由英格兰的Nicoll医师提出，随着国际日间手术协会（TheInternationalAssociationofAmbulatorySurgery，IAAS）成立，日间手术已发展成为一种较成熟的手术管理模式。日间手术具有明显缩短住院时间、加快床位周转、降低院内感染、提高医疗资源使用效率的优势，已得到患者、医护人员及卫生行政部门的关注和肯定。由于日间手术患者住院时间短、流动性大、周转快，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。日间手术的概念日间手术是指患者入院、手术和出院在1个工作日（24h）之内完成的一种手术模式。然而，在日间手术时间界定上，应考虑我国国情及不同地区医疗水平的差异，由各地区、医院制定符合自身实际情况的日间手术模式。开展日间手术及麻醉的基本条件开展日间手术的手术室环境、设备、设施等条件应与住院手术室一致。必须配备各类常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品，以及具备成熟的抢救流程。手术医师、麻醉医师、手术室护士及相关人员应具备相应资质，获得医院及相关部门授权。日间手术的种类总的原则：宜选择对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小、手术时间短（一般不超过3h）、预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。各医院应综合考虑其医疗场所、设备条件、医疗水平及患者情况等多方面因素，在确保医疗质量和医疗安全的前提下，选择可开展的日间手术。日间手术不同于传统手术模式，手术患者应严格筛查，以确保患者能安全进行日间手术。日间手术的种类一、手术室外麻醉•手术室外场所为接收手术、诊断性检查和治疗性操作的患者提供麻醉，免除诊疗过程中“疼痛、焦虑、紧张、恐惧”等不适•以麻醉科为主导实现舒适化医疗的一种有效方法•“舒适医疗”发展的需要•“无痛医院”建设的需要•丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、舒芬太尼以及右旋美托咪定等新型静脉麻醉药物的出现，为舒适医疗的实施提供了可能。日间手术的种类二、内镜无痛胃镜、肠镜（小肠、结肠、直肠）无痛宫腔镜无痛膀胱镜无痛HIFU无痛TEE无痛内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）无痛支气管镜检以及气管、支气管介入治疗手术(EBUS)无痛人流无痛牙科诊疗无痛介入放射学治疗（心、脑血管等）无痛肿瘤消融治疗（肝癌、肺癌）不配合诊疗患者手术室外麻醉的风险手术室外麻醉的风险—常见并发症手术室外麻醉场地指南适合日间手术及麻醉的患者一般应符合以下条件（1）ASAⅠ或Ⅱ级患者；ASAⅢ级患者并存疾病稳定在3个月以上，经过严格评估及准备，亦可接受日间手术。（2）年龄：一般建议选择1岁以上至65岁以下的患者。但是，年龄本身不单纯作为日间手术的限定因素，65岁以上的高龄患者能否进行日间手术，应结合手术大小、部位、患者自身情况、麻醉方式、合并症严重程度和控制情况综合判断。（3）预计患者术中及麻醉状态下生理机能变化小。（4）预计患者术后呼吸道梗阻、剧烈疼痛及严重恶心呕吐等并发症发生率低。下列情况不建议行日间手术（1）全身状况不稳定的ASAⅢ级或Ⅳ级患者。（2）高危婴儿或早产儿。（3）估计术中失血多和手术较大的患者。（4）可能因潜在或已并存的疾病将会导致术中出现严重并发症的患者（如恶性高热家族史，过敏体质者）。（5）近期出现急性上呼吸道感染未愈者、哮喘发作及持续状态。（6）困难气道。（7）估计术后呼吸功能恢复时间长的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者日间手术的麻醉前评估与准备评估方法：原则上日间手术患者术前需到麻醉门诊就诊，进行评估及准备，对于病情较复杂者尤为重要。手术当日麻醉医师都应于手术开始前与患者进行面对面直接沟通和评估。评估内容主要包括三个方面：病史、体格检查、辅助检查。具体评估内容参照住院患者的评估。对于日间手术麻醉前评估，尤其要注意辨别出患者术中可能出现的特殊麻醉问题，包括困难气道、恶性高热易感者、过敏体质、肥胖症、血液系统疾病、心脏病、呼吸系统疾病以及胃肠反流性疾病等。术前检查及准备术前检查的内容应根据患者病情和手术方式、麻醉方法选择，与住院患者必需的检查项目一致。各项化验检查均应在手术前完成，若检查后患者病情发生变化，建议术前复查能反映病情变化的相关项目。对于有并存疾病的患者，在仔细评估病情的基础上安排合理的术前准备，必要时和相关学科医师共同制定术前准备方案并选择合适的手术时机，增加患者对麻醉手术的耐受性和安全性。术前须知及用药术前常规禁食、禁饮、戒烟。推荐参照ASA术前禁食规定：术前8ｈ禁食固体食物，术前至少2h禁止摄取清亮液体。做好患者的术前宣教以及咨询工作，同时履行告知义务，签署手术、麻醉知情同意书。原则上不需要麻醉前用药。对明显焦虑、迷走张力偏高等患者可酌情用药。术中监测日间手术常用的麻醉方式麻醉方式的选择需考虑手术和患者两方面因素，应选择既能满足手术需求，又有利于患者术后快速恢复的麻醉方式。（1）监测下的麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC）：MAC一般指在局麻手术中，由麻醉医师实施镇静或（和）镇痛，并监测患者生命体征，诊断和处理MAC中的临床问题。其主要目的是保证患者术中的安全、舒适、满意。日间手术常用的麻醉方式（2）局部浸润和区域阻滞：采用局部浸润和区域阻滞麻醉，除满足手术需要，还可减少全麻术后常见的不良反应（如恶心、呕吐、晕眩、乏力等），用稀释的局麻药在手术部位局部浸润是减少术中阿片类镇痛药剂量和减轻术后疼痛最简便、安全的方法，有利于日间手术患者术后早期出院。超声引导下神经阻滞技术的不断完善，为日间手术神经阻滞的开展提供了保障，建议尽可能采用。日间手术常用的麻醉方式蛛网膜下腔阻滞由于起效快、麻醉效果确切，是下肢和会阴部手术通常选用的麻醉方法，但应注意其可能出现腰麻后头痛不适。硬膜外阻滞可能出现阻滞不完善、术后行走受限和排尿困难等情况，用于日间手术时需掌控好用药时机和药物种类。但腰麻和硬膜外麻醉都可能引起尿潴留，患者需下肢感觉运动功能完全恢复后方能回家，椎管内感染及出血等并发症可能在术后数日内才发生，故日间手术一般不优先选用这两种麻醉方式。日间手术常用的麻醉方式（3）全身麻醉：全身麻醉是日间手术应用最广泛的麻醉方法。①麻醉深度监测、肌松监测、靶控输注技术及静-吸复合麻醉在全身麻醉管理中的合理应用，有利于日间手术患者术毕快速苏醒。气道管理一般可选择气管插管、喉罩、口咽通气道维持呼吸道的通畅。喉罩作为一种声门上的通气装置，是介于气管导管和面罩之间的一种特殊人工气道，术中可保留自主呼吸，可行机械通气，特别适用于日间手术麻醉。与气管插管比较，能适当减少麻醉药用量，可在不使用肌松药的情况下顺利置入，有利于加快术后肌力恢复和患者苏醒，降低诱导和苏醒期血流动力学的剧烈波动，避免了肌松药和拮抗药的过多使用。但需要注意，喉罩不能完全隔离气道和食道，可能发生误吸，对于饱胃、呕吐、上消化道出血的患者不宜使用。②麻醉药物总的选择原则：起效迅速、消除快、作用时间短，镇痛镇静效果好，心肺功能影响轻微，无明显不良反应和不适感。多采用速效、短效、舒适的药物。临床上，丙泊酚、依托咪脂、瑞芬太尼、七氟醚和地氟醚等全麻药物，具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积等优点，特别适用于日间手术。丙泊酚能减少术后恶心呕吐的发生，苏醒质量高，已成为日间手术目前应用最广的静脉麻醉药。而且，靶控输注技术的发展使得静脉麻醉药使用更精确，可控性好。依托咪脂除起效快、作用时间短和恢复迅速外，最显著的特点是对循环功能影响小，呼吸抑制作用也较轻。瑞芬太尼是新型超短时效阿片类镇痛药，消除迅速，但术后疼痛的发生时间也相对较早，故应根据手术进程适当联合使用其他镇痛药物。短效镇痛药阿芬太尼较芬太尼作用持续时间短，亦适用于短时手术的麻醉，但长时间输注后维持时间可能迅速延长。吸入麻醉药如七氟醚容易调节麻醉深度、术中易于维持血流动力学稳定的特点，而被广泛应用于面罩吸入诱导以及术中麻醉维持，尤其适用于小儿麻醉；地氟醚作为短效吸入麻醉药，苏醒快，有利于日间手术麻醉。肌松剂使用应根据手术情况选择，对于短时间的浅表手术，一般不需要使用肌松药，需要完成气管内插管或在手术中需要肌松时可根据情况选择中、短效的肌松药。日间手术的麻醉后管理麻醉恢复：早期恢复（第一阶段）：即从麻醉药物停止使用到保护性反射及运动功能恢复。此阶段通常在PACU中进行，监测患者意识、活动、呼吸、心电图、血压、氧合状态等，至改良Aldrete评分达到离开PACU的标准。中期恢复（第二阶段）：由PACU转入日间手术病房（ambulatorysurgeryunit，ASU）或普通病房进行，至达到离院标准时结束。此阶段应继续观察患者各项生理机能恢复及外科情况。如果患者在手术结束及停止麻醉用药后，迅速达到改良Aldrete评分离开PACU的标准，即为快通道恢复。后期恢复（第三阶段）：患者离院后，在家中完全恢复。日间手术的麻醉后管理术后镇痛术后疼痛是导致患者延迟出院的主要因素，有效的疼痛管理是促进患者尽早康复的重要措施。术前评估时应告知患者术后疼痛的可能程度和持续时间。术后及时评估疼痛，如果疼痛NRS评分＞3分，应及时治疗。日间手术的麻醉后管理术后恶心呕吐术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，仅次于疼痛。严重的术后恶心呕吐将影响患者进食、伤口愈合、延迟术后出院。影响术后恶心呕吐的因素很多，目前认为与患者自身相关的因素中女性、术后使用阿片类镇痛药者、非吸烟者、有PONV史或晕动症、年龄（成人＜50岁）是主要的危险因素。为减少PONV的发生，术前需重视PONV发生风险的评估，对于有发生PONV中度风险的患者，应采用1～2种干预措施进行预防；对于高风险患者，建议采用联合治疗（≥2种干预措施）和（或）多形式治疗预防。预计PONV发生率高的患者，术中尽可能采用区域麻醉，减少全身麻醉的影响；优先应用丙泊酚诱导及维持麻醉，尽量减少挥发性麻醉药的使用；避免应用氧化亚氮；术中和术后阿片类药物剂量最小化；给予患者补充足够液体。对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV患者，应给予止吐药治疗（表5）。离院标准由于日间手术及麻醉的特殊性，应严格掌握日间手术及麻醉后的离院标准。一般认为日间手术患者需达到下列标准方可出院：1．按麻醉后离院评分标准（Postanesthesiadischargescore，PADS），判定患者能否离院，总分为10分，≥9分者方可离院；（建议评价患者早期恢复先用麻醉后恢复评分——改良Aldrete评分，当满足了改良Aldrete评分标准后，再采用改良PADS评分，评价患者是否达到离院标准）。离院标准2．患者必须有能负责任的成人陪护，并有确切的联系电话。3．麻醉医师和手术医师共同评估患者是否可以出院，并告知术后回家期间注意事项，提供给患者日间手术中心联系电话以备急需。4．椎管内麻醉的患者离院前必须确保感觉、运动和交感神经阻滞已经完全消退，下肢的感觉、运动功能、本体觉和反射以及排便排尿功能恢复正常。判断的标准为肛周感觉、跖反射和大拇趾本体感觉均恢复。若患者达不到离院标准，可考虑转入普通住院病房。术后随访患者出院后24ｈ内应常规进行术后随访，以电话随访为主；24ｈ后如患者病情需要，应延长术后随访时间。及时了解患者是否出现麻醉和手术相关的并发症（如伤口疼痛、出血、感染、意识改变、恶心呕吐、头晕，全麻后声嘶、呛咳、椎管内麻醉后腰背痛、头痛、尿潴留等），并提供处理意见，情况严重者建议尽快到医院就诊，以免延误病情。