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关于卒中目前世界上导致人类死亡的第2位原因高发病率、高死亡率、高致残率一级预防：针对卒中的危险因素积极进行早期干预预防，减少卒中的发生我国2004-2005年完成的全国第3次死因回顾抽样调查报告显示，脑血管病已跃升为国民死因的首位。卒中也是单病种致残率最高的疾病。本病的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。尽管近年脑血管病的诊疗技术已有很大进展，但是由于绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少卒中疾病负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对卒中的危险因素积极地进行早期干预预防，减少卒中的发生卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长，卒中的危险性持续增加，55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女性。此外，不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性等。可干预的一些主要危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、心脏病、血脂异常、大量饮酒、缺乏体力活动、颈动脉狭窄等。新指南中对于高同型半胱氨酸血症、口服避孕药物、绝经期药物治疗、高凝状态、偏头痛、遗传因素、炎症等做了更新。卒中危险因素•年龄：55岁•性别：男女•种族•家族遗传性不可干预•高血压•糖尿病•血脂异常•炎症•阿司匹林的应用等可干预一、高血压国内外几乎所有研究均证实，卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是直接的、持续的、并且是独立的高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上《中国高血压防治指南》指出，在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，卒中发病的相对危险增加46%指南推荐意见(1)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊(I级推荐)。30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者更应经常测量血压，以调整服药剂量（I级推荐，A级证据）。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制。(2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续性的、合理的药物治疗（I级推荐，A级证据）(3)降压目标：普通高血压患者将血压降至140/90mmHg；伴有糖尿病或肾病患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低（I级推荐，A级证据）。老年人（≥65岁）收缩压可根据具体情况降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低（I级推荐）(4)正常高值血压(120-139/80-89mmHg)如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗（I级推荐，A级证据）。收缩压每升高10mmHg，卒中发病相对危险增加49%舒张压每升高5mmHg，卒中发病相对危险增加46%降压目标•普通高血压患者140/90mmHg•伴有糖尿病/肾病患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低。（未做特殊要求）•老年人（≥65岁）收缩压150mmHg二、吸烟经常吸烟是缺血性卒中的危险因素。32项研究结果的荟萃分析显示，吸烟者与不吸烟者相比，缺血性卒中的相对危险度（RR值）是1.9，蛛网膜下腔出血的RR值是2.9。长期被动吸烟同样是卒中的危险因素。发生卒中的相对危险增加1.82倍，且在男性和女性中都有统计学意义。最有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟，戒烟也同样可以降低卒中的风险，戒烟2年后卒中风险明显下降，5年后接近不吸烟者的水平指南推荐意见：(1)吸烟者应戒烟；不吸烟者也应避免被动吸烟(I级推荐，B级证据)(2)动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（Ｉ级推荐，B级证据）(3)继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。（Ⅱ级推荐，B级证据）三、糖尿病大量研究表明，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，RR值波动在1.8-6.0之间。而针对糖尿病患者多种危险因素进行有效的干预治疗后，其卒中风险是可以降低的常规疗法基础上加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)组的主要终点事件（心肌梗死、卒中和心血管死亡率）降低25%，而卒中发生率降低了33%指南推荐意见：(1)有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖（I级推荐），必要时测定糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验。(2)糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2-3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。(3)糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90mmHg以下。可以依据其危险分层及耐受性进一步降低（I级推荐，A级证据）对于降压药物选择未做特殊说明。(4)糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒中的风险（I级推荐，A级证据）。糖尿病患者可以考虑使用贝特类药物降低卒中风险（II级推荐，B级证据）。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中（B级证据）糖尿病：缺血性卒中的独立危险因素，RR值波动在1.8~6.0之间定期检测血糖，测定糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化血浆白蛋白/做糖耐量试验口服降糖药/胰岛素控制血糖糖尿病合并高血压患者严格控制血压≤130/80mmHg•降压药物可选择ACEI或ARB严格控制血糖、血压基础上，联合他汀类调脂药/贝特类，降低卒中风险四、心房颤动研究显示调整其他血管危险因素后单独心房颤动可以使卒中的风险增加3-4倍。我国14个省市共29079人的流行病学调查资料显示，心房颤动的人群发病率为0.77%，男性略高于女性。心房颤动患者的卒中发生率达到12.1%，以缺血性卒中为主，明显高于非心房颤动人群的2.3%(P0.01)临床随机试验肯定了抗凝治疗对降低心房颤动患者卒中发生风险的价值。氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件的先期试验ACTIVE-W研究显示:对于卒中高风险的患者，华法林组比双重抗血小板组的主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）发生率显著降低，相对危险降低47%，两组出血危险相似随访3个月以上随机对照试验的荟萃分析显示，抗血小板药物和华法林分别可以使非瓣膜性心房颤动患者的卒中发生率降低22%和64%。对于不愿意或者不能应用华法林的患者，联合应阿司匹林和氯吡格雷治疗比单独应用阿司匹林治疗主要终点事件的发生率降低了11%，卒中的发生率降低了28%对于新型抗凝药物达比加群、利伐沙班和阿哌沙班已有前期临床试验肯定疗效。是否进行抗凝治疗主要应考虑患者出血的危险性、患者意愿以及对凝血状况监测的条件。指南推荐意见：(1)40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。对于大于65岁患者建议在初级保健机构进行房颤的筛查（Ⅱ，B）(2)应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗（I级推荐，A级证据）(3)瓣膜性心房颤动患者，评分大于2分且出血并发症风险较低的患者，建议长期口服华法林，目标值在2-3.（I级推荐，A级证据）(4)非瓣膜性心房颤动患者，评分大于等于2分且出血并发症风险较低的患者，建议长期口服华法林，目标值在2-3.I级推荐。有条件可以选择新型抗凝剂(B级证据)(5)非瓣膜性心房颤动患者，评分为1分且出血并发症风险较低的患者，可以不选择抗栓治疗，也可以选择抗凝或阿司匹林(Ⅲ级推荐，C级证据)(6)对于不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可以考虑行左心耳封堵术（Ⅲ级推荐，C级证据）。（7）对于其他心脏病成年人应定期体检（Ｉ级推荐）五、血脂异常血脂异常与缺血性卒中发生率之间存在着明显的相关性。总胆固醇每升高lmmol/L，卒中发生率就会增加25%。高密度脂蛋白胆固醇每升高lmmol/L，缺血性卒中事件的发生可以减少47%生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。包括：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、选择能加强降低低密度脂蛋白胆固醇效果的食物，如植物甾醇和可溶性黏性纤维;戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。按照有无冠心病及其等危症、有无高血压和心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估冠心病和缺血性卒中的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种危险分类有助于决定治疗措施及血脂的目标水平。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。指南推荐意见：(1)40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；缺血性脑血管病等高危人群，有条件者建议定期（6个月）检测血脂（I级推荐）(2)血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗（I级推荐）。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定(3)糖尿病伴心血管病患者为脑血管病极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至（1.80）2.07mmol/L以下或使LDL-C水平比基线时下降30%-40%（I级推荐，A级证据）(4)对于他汀类药物无法耐受的患者可以采用非他汀的降脂疗法，但尚未得到证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。（5）可以考虑将烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白A升高者，但有增加肌病风险，且无证据应慎用（B级证据）。(6）可考虑贝特类药物用于高甘油三脂患者，但未得到证实（Ⅲ级推荐，C级证据）六、无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术(CEA)试验已经得出了一致结论，尽管手术降低了狭窄同侧卒中和总体卒中的发生率，但是绝对获益较小（每年大约1%），围手术期并发症（所有卒中和死亡）发生率超过2.7%~3.1%时，手术获益就被并发症完全抵消因此药物治疗对于大多数无症状性颈动脉狭窄患者是最适当的方法指南推荐意见：(1)建议无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物，筛查可以治疗的脑卒中风险因素，进行合理的治疗并改变生活方式（I级推荐，c级证据）(2)脑卒高危患者（狭窄》70%）在有条件的医院可以考虑CEA（IⅡ级推荐．A级证据），如行CEA，无禁忌均应服用阿司匹林(I级推荐．C级证据)(3)对慎重选择的无症状颈动脉狭窄患者（狭窄70%），在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率3%的医院）可以考虑行CAS（颈动脉支架）（Ⅲ级推荐，C级证据）。与单纯药物相比有效性尚未得到充分证实。(4)对于无症状性颈动脉狭窄（50%）的患者，建议在有条件的医院定期行超声随访，评估疾病的进展。（Ⅱ级推荐，C级证据）七、饮食和营养大量观察性研究显示，饮食中的一些营养素与卒中的危险性相关。水果和蔬菜的高摄入组相比低摄人组卒中事件的RR为0.69。在至少每月1次进食鱼类的人群中，缺血性卒中风险降低31%。钠的高摄人量伴随卒中危险性增高，同时钾摄人量增多伴随卒中危险性降低推荐意见：(l)每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄人趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱（I级推荐，A级证据）(2)建议降低钠摄人量和增加钾摄人量，有益于降低血压，从而降低卒中的危险性。推荐的食盐摄人量≤6g/d，钾摄人量≥4.7g／d（I级推荐，A级证据）(3)每日总脂肪摄人量应总热量的30%，饱和脂肪＜10%；每日摄人新鲜蔬菜400-500g、水果100g、肉类50-100g、鱼虾类50g；蛋类每周3-4个；奶类每日250g；食油每日20–25g；少吃糖类和甜食。八、缺乏体力活动体力活动能够降低不同性别、种族和不同年龄层次人群与不锻炼的人群相比，中等运动程度能够降低卒中风