STEMIPCI_血流动力学支持

STEMI-PCI血流动力学支持国家心脏病中心中国医学科学院心血管病研究所中国协和医学院阜外心血管病医院吴永健AMI诊断AMI：持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死病理基础：斑块破裂、血栓形成诊断：典型临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常持续胸痛30’,伴出汗、恶心等，含硝酸甘油胸痛不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊不必等待酶学结果，只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，需酶学的支持来确诊ST段抬高心肌梗死不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UAP心原性休克6％－8％AMI并发心原性休克，占心原性休克90％多见于不同部位的第二次大面积心梗，或首次大面积心梗发生心衰后发展而来，或者大面积缺血反复发作者SV、CO，血液动力学属ForrestⅣ型，即CI2.2L/min/m2，PCWP18mmHg预后差。早年死亡率高达90％，近年再灌注治疗以及辅助循环器械应用，降至50％以下治疗原则是升压、CO和组织灌注、降低PCWPSHOCK登记：心梗后心原性休克病因分类AcuteSevereMR8.3%VentricularSeptalRupture4.6%PredominantLVFailure74.5%Tamponade/Rupture1.7%“Isolated”RVShock3.4%Other7.5%ShockRegistryHochman,JACC36:1063,2000SHOCK登记：死亡率与休克原因Hochman,JACC36:1063,2000p=0.0016Group;VSRvseachp0.01SHOCK登记：住院期间心原性休克临床进展1%患者来院即表现为心原性休克6%患者来院时血压正常，但住院期间进展为心原性休克60%患者48小时内进展为早期休克早期休克的患者30天的死亡率为45%晚期休克的的患者30天的死亡率80%ShockRegistryHochman,JACC36:1063,2000心原性休克临床特征显著性、持续性低血压（至少30min以上收缩压小于90mmHg，或平均动脉压下降大于30mmHg）和外周组织低灌注状态后者可表现为少尿（少于0.5ml/kg.h）、末梢皮肤发绀，甚至神志改变，可伴或不伴有器官充血（如颈静脉怒张）的证据，常见呼吸深快，心率100次/分心脏指数（CI）2.2L/(min.m2)，但肺毛细血管契压（PCWP）或左室舒张末压（LVEDP）升高，常15mmHg鉴别心外因素，特别注意与低血容量休克相鉴别心原性休克早期识别AMI易进展到心原性休克的危险因素：高龄、女性、前壁心肌梗死、高血压、慢性糖尿病、冠脉多支血管病变、陈旧性心肌梗死或者心衰病史、ST段抬高性心肌梗死、合并左束支阻滞早期对心原性休克患者进行伤检分类，早期识别心原性休克危重患者，早期策略性应用短期循环支持以过渡到长期的应用心室辅助装置，将可以提高患者的整体远期生存率非血液动力学指标血液动力学指标肌酐2.0心脏指数2L/min.m2CKMB50收缩压90mmHg肝酶AST/ALT/AKP大于正常上限4倍平均动脉压70mmHg，持续30min以上需要持续正性肌力药或者血管活性药PCWP≥19mmHg需要IABP支持右房压≥18mmHg需要心室辅助循环支持射血分数急剧下降≥20％持续性或影响血液动力学稳定的室速、室颤心功能KillipⅣ级组织低灌注（常温下肺动脉氧饱和度50％）危重心原性休克的诊断标准CurrentOpinioninCardiology,2010,25心原性休克治疗推荐正性肌力药物急诊介入治疗或者外科搭桥机械循环辅助：挤压法、反搏法、转流法和替换法挤压法：胸壁挤压心脏、开胸挤压心脏和心脏挤压装置反搏法：体外和体内反搏（如IABP、主动脉壁反搏等）转流法：心肺转流（CPB）、左心转流／左室辅助（LVAD）、右心转流／右室辅助（RVAD）、静脉－动脉转流（部分CPB、ECMO）替换法也即采用全人工心脏完全代替心脏做功主动脉内球囊反搏理论舒张期：球囊充气,致主动脉舒张压增高-----大大增加冠脉灌注在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使动脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低-----降低心脏后负荷减轻心脏工作降低心肌耗氧量增加心脏输出IABP时动脉压力波形改变舒张期球囊增压冠脉灌注有辅助的舒张末压MVO2需求有辅助的收缩压无辅助的收缩压球囊开始充气无辅助的舒张末压1401201008060mmHgIABP后的益处冠脉灌注量增加搏出量增加（EF↑）心脏做功减少、氧耗降低心肌张力下降全身重要器官灌注增加（尿量↑）循证：IABP与死亡率降低AMI并发VSD患者急诊手术死亡率为50％。但是急诊置入IABP后急诊手术的死亡率为20-27％根据近30年的数据统计，心原性休克患者的死亡率为50－80％。经IABP辅助治疗，可以使死亡率降为38.7%。对于AMI后发生心原性休克的患者，使用IABP辅助治疗后死亡率与未使用IABP辅助治疗死亡率为50％对72％（p=0.0001）IABP常见适应证PTCA后血流动力学支持(20.6%)心源性休克(18.8%)体外循环脱机(16.1%)高风险病人术前辅助(13.0%)顽固不稳定性心绞痛(12.3%)顽固性心功能衰竭(6.5%)AMI后的心脏结构性并发症(5.5%)IABP在急性冠脉综合征中的应用指征AMI合并心原性休克：1）平均动脉压60mmHg；2）尿量30ml/h；3）有周围循环不良临床表现；4）多巴胺用量≥15μg/（kg·min）不稳定型心绞痛或经药物治疗无法控制的心绞痛或变异性心绞痛持续24h以上因缺血而诱发的顽固性心律失常重度左心功能不全（NYHA分级≥Ⅲ级）冠脉左主干病变或严重的多支病变IABP在STEMI-PCI中应用为冠状动脉造影和机械性再灌注治疗，提供重要的时间过渡和机会，降低死亡率应用IABP后进行转运，将有助于稳定患者的血液动力学指标，为直接PCI争取时间和更好的状态对入院时已处于心原性休克状态的STEMI患者，IABP应用越早越好，联合快速血运重建治疗有望改善其预后STEMI并发机械性并发症（例如乳头肌断裂或室间隔穿孔等）时，IABP已成为冠脉造影和修补手术及血管重建术前的一项稳定性治疗手段IABP也是顽固性室性心动过速伴血液动力学不稳定、梗死后难治性心绞痛患者冠状动脉血运重建前的一种治疗措施IABP禁忌证显著的主动脉瓣关闭不全主动脉窦瘤破裂主动脉夹层出、凝血功能障碍脑出血急性期严重的周围血管病变其他：严重贫血、不可逆的脑损伤、不可逆的心脏衰竭终末状态等IABP置入术的并发症气栓：球囊漏气造成。由于目前采用球囊压力监测，一旦出现漏气，IABP马上停止工作，并将球囊内气体抽出，保证安全血小板生成减少感染：严重时可致败血症。注意严格无菌操作，应用抗生素预防，可控制其发生率出血：应密切观察，注意止血循环受阻：球囊过高导致的锁骨下动脉受阻，球囊太低导致的肾动脉受阻IABP技术的局限性经过近30年的发展，IABP技术日渐成熟，临床使用日渐增多，已经成为危重症心脏病患者一项常用的辅助治疗措施但目前仅能降低心脏后负荷及增加外周血管灌注15-20％。与心室辅助设备相比相差较大对于心原性休克患者和等待心脏移植的患者，IABP能够起到的辅助作用也有限在球囊的结构和工作方式上，需要进一步改进体外膜氧合器（ECMO）将血液从体内引流到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合后再用泵将血液注入体内，可以暂时代替心脏的泵功能和肺的氧合功能，保证机体有充分的循环灌注与氧供，使得心肺获得休息而得到功能恢复，为心原性休克患者短期内提供心肺功能支持，早期应用可尽快达到血液动力学的稳定有效地改善低氧血症，有效进行循环支持，并且避免长期高氧吸入所致的氧中毒以及机械通气所致的气道损伤，对水电解质进行可控性调节，长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间易于拔除，在需要机械循环支持的患者中，ECMO往往作为首选，并已有大量的案例支持其临床疗效，常用于重症心衰患者等待进行心脏移植的过渡治疗及围术期的循环支持，近年来已有报道用于重症心肌炎的急性期辅助循环心室辅助装置（VAD）置入型和非置入型根据血流搏出方式分为搏动泵和非搏动泵短期辅助（数天至数周）、中期辅助（数周至数月）和长期辅助（数月至数年）之分一般来说，非置入型装置主要用于短期心脏辅助，可置入型装置多用于长时间心脏辅助治疗轴流式VAD、可植入型离心式VAD和介入式VAD、新一代悬浮式VADLVAD原理是通过设备把氧合的血液从左心系统抽出，通过子脉冲和恒流体式管道泵入动脉灌注重要脏器和外周组织目前LVAD主要有两种：TandemHeartpLVAD系统和Impllea体外循环支持系统TandemHeartPVADSystemComponentsTandemHeartEscort™ControllerTandemHeartPumpTandemHeartEnhancedFlowCannulaTandemHeartPVAD循证TandemHeart泵、套管组件和控制器通过股静脉插管穿过房间隔插管到左房，抽取左房的血液到外周动脉（一般为股动脉）再逆灌至腹大动脉和胸大动脉有两项临床研究均显示，Tandem系统应用后的30天死亡率与IABP辅助治疗相近，但Tandem系统更有助于改善患者的血液动力学参数值得注意的是，上述研究也提示Tandem系统有可能增加出血、肢体缺血和败血症的风险IMPELLACatheterMountedMicroAxialFlowPumpIMPELLA循证Impella体外循环支持系统则把插管放在大动脉瓣下，抽吸左室血液到降主动脉ISAR-SHOCK研究是一项回顾性研究，共入选了26例曾接受Impllea辅助支持的患者，结果是两组患者死亡率无统计学差异，但Impllea与IABP辅助治疗相比可提高心脏指数，平均动脉压绝对值较IABP组高10mmHg，同时也不增加并发症的发生30dayMortality=46%SeyfarthM,SibbingD,BauerI,etal.Arandomizedclinicaltrialtoevaluatethesafetyandefficacyofapercutaneousleftventricularassistdevice(ImpellaLP2.5)versusintra-aorticballoonpumpingfortreatmentofcardiogenicshockcausedbymyocardialinfarction.JAmCollCardiol2008:52:1584-1588.pLVAD18ConsecutivepatientswithcardiacshockandAMI(44-89y)5/18VentricularseptalruptureMeandurationofsupport43daysMortalityat30days44%Circulation104:2917-2922,2001VAD临床应用VAD在辅助循环逆转休克的血液动力学和代谢参数方面优于标准IABP治疗，不能行PCI的患者CABG后置入LVAD，比单纯的PCI术后LVAD心原性休克死亡人数的比率更低经皮LVAD可能对标准治疗如PCI、纠正血容量、正性肌力药物及IABP支持无效的心原性休克更有效强调需要心脏外科和内科医师协作，IABP之外的其它机械辅助结合PCI术及CABG术能进一步提高患者生存率，对不能离开LVAD者予以心脏移植辅助循环术前综合评估术前的综合评估是必须的，包括右室功能、室间隔和主动脉瓣的完整性、体重以及心室的结构和体积个体化原则。过渡型的V