先兆流产的保胎策略

第1页先兆流产的保胎策略一、定义先兆流产是指妊娠28周前出现少量阴道流血或(和)下腹痛，宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出，妊娠尚有继续的希望。二、先兆流产的病因1、染色体异常。大多数自然流产由胚胎和胎儿染色体引起。流产发生越早，胚胎染色体异常的频率越高，研究证明，早期流产胚胎染色体异常发生率接近75%。2、内分泌异常(1)黄体功能不全。黄体功能不全在习惯性流产中发生率为23%－60%。早期妊娠依赖于卵巢黄体的支持直至第7周（以末次月经开始计算）。孕酮分泌不足，可引起妊娠蜕膜反应不良，影响孕卵着床和发育。（2）甲状腺异常。抗甲状腺抗体和轻度甲状腺疾病与妇女的自然流产有关。未进行系统治疗的亚临床甲状腺功能减退妇女和外源性甲状腺激素治疗不规范的妇女，血液中促甲状腺激素（TSH）水平升高的妇女流产发生率增加。（3）糖尿病。Milis等研究表明，糖尿病患者妊娠早期（21天内）血糖控制良好者，流产的发生率与非糖尿病组无差异，但血糖抽控制不良者，流产的发生率可高达15%－30%。早期妊娠妇女，如血糖和糖基化血红蛋白（AIC）升高时，自然流产随AIC水平升高而增加。几乎所有的这类流产均发生在妊娠早期，即妊第2页娠8周以内。（4）多囊卵巢综合症。多囊卵巢综合症高浓度的LH可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成，从而影响受精和着床过程。妊娠前和妊娠期，二甲双胍治疗可降低多囊卵巢妇女流产的风险。（5）高催乳素血症。高水平的催乳素可直接抑制黄体颗粒细胞增生及功能。高催乳素血症的临床主要表现为闭经和溢乳，当催乳素处于正常值上限时则可表现为黄体功能不全。3、血栓前状态：包括先天性和获得性血栓前状态。前者是由于凝血和纤溶有关的基因突变造成，如凝血因子V突变，凝血酶原基因突变，蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症等；后者主要是抗磷脂抗体综合症，获得性高半胱氨酸血症以及机体存在各种引起血液高凝状态的疾病等。4、免疫因素。关于免疫性流产的分类，一般可分为自身免疫型和同种免疫型两类。根据不同因素导致流产所表现的免疫病理变化不同。5、子宫因素。子宫畸形、子宫腔粘连、宫颈重度裂伤、宫颈内口松弛等，以及子宫肌瘤等均可引起流产。6、生殖道感染。已有研究证实某些病原微生物与习惯性流产的发生有一定的关系。如孕妇女生殖道感染、解脲支原体、沙眼衣原体、弓形体－单核细胞增多性李斯特菌，人巨细胞病毒、风疹病毒、微小病毒、人免疫缺陷病毒、苍白螺旋体、单纯疱疹第3页病毒均可造成流产。7、全身性疾病。妊娠期患全身性感染，严重贫血或心力衰竭，慢性肾炎或高血压等久治不愈均可导致反复自然流产。8、精神、心理因素。焦虑、紧张、恐吓等严重精神刺激均可导致流产。二、先兆流产的诊断1、核实孕周：通过询问月经情况，末次经期及早孕反应出现的时间来确定孕周。2、妇科检查：检查子宫大小是否符合孕周，便可初步判断胚胎的发育情况。早孕阶段尤为重要。小于月份提示胚胎发育不良，大于月份要注意葡萄胎和双胎。3、B超检查：B超对各类早期流产诊断较准确。超声观察到妊娠囊和卵黄囊时，自然流产率分别是12%和8%，而后，随着胚胎头臀长度的增长，自然流产率进行性降低（CRL=5mm,流产率为7%；CRL6-10mm,流产率为3%;CRL=10mm,流产率=1%）先兆流产的妇女，适时出现胎心搏动，预后较好（流产率为15%），同时存在其他异常超声征象（胎心慢或出现迟，妊娠时间与大小不符，绒毛膜下血肿）者，流产发生率较高。4、血清HCG的测定。HCG受孕后9-13d即有明显上升。妊娠8-10W达到高峰后迅速下降。B－HCG在妊娠初期每48h即可以增加1倍。从理论上讲，隔天测定，HCG无升高或反而降低，也能反映胚胎发育异常。第4页5、血清孕酮：国内外多数作者建议以孕10wk前血清孕酮水平＜15.30nmol/L作为黄体功能不全的指标。国内有作者研究，结果孕酮小15ng/ml的先兆流产患者虽经保胎治疗，最终仍以难免流产而行清宫术。孕酮值在15-30ng/ml之间者，积极治疗后可取得良好效果，观察孕期胎儿宫内发育正常，最终分娩出正常新生儿，作者认为血清孕酮值＞30ng/ml的不必药物治疗，适当休息，避免性生活即可。P＜15ng/mL，80%黄体萎缩，80%胎儿已死亡。提示死胎或宫外孕。6、CA125：国外研究发现早期先兆性流产或难免流产的妇女血清CA125水平升高，提示蜕膜细胞破坏和滋养层细胞与蜕膜细胞分离，其内的CA125可漏出而进入母体循环，从而使母体血清CA125水平升高。建议以52.4U/ml作为临床判断预后危险的界限。三、先兆流产的治疗早期先兆流产保胎治疗后继续妊娠者，对其妊娠结局无明显影响。因此，提出以下建议：（1）早期先兆流产阴道出血少，检查证实胚胎存治者，应积极保胎治疗，有条件者最好住院；（2）治疗期间定时监测胚胎存活情况；（3）治疗无效，阴道出血多或时间长者，应劝告病人放弃保胎，以免造成染色体异常儿的增加或过期流产。1、一般治疗闭经＜40天或子宫大小符合孕周的先兆流产，可先行保胎，第5页卧床休息，禁性交，使用镇静、止血及安定宫缩的药物，也可短期应用黄体酮，观察1-2周，如症状消失，子宫按规律增长，可定期检查。2、孕激素补充疗法。对于黄体功能不全的使用黄体酮20mg隔日或每日肌内注射至孕10-12周左右，或HCG1000-2000U隔日肌内注射1次。长时间使用黄体酮并不能增加保胎的成功率。使用黄体酮治疗先兆流产一般在5-8d内应取得良好疗效，如果超过上述时间使用黄体酮针肌注保胎时一定要动态监测胚胎发育情况，在治疗期间应定期观察阴道流血情况、血绒毛膜性腺激素测定、B超以判断胎儿情况，一旦发现异常应适时停药，不可盲目坚持用药，以免胚胎稽留宫内。3、抑制宫缩的措施。1）对症处理：药物抑制宫缩。主要介绍利托君和硫酸镁。利托君（安宝）是β2肾上腺素能受体激动剂，能选择性刺激子宫平滑肌β2肾上腺素能受体，是抑制早产宫缩的首选药物。可应用孕周：药典上是20周以后，国外是16周以上都用，不用于16周以下。慎用于16-20周（知情同意）。安宝--禁忌症：绝对禁忌症：孕妇心脏病、心动过速、肺动脉高压、子痫前期、甲状腺功能亢进、产前出血、未控制的糖尿病、低血钾、肝功能异常、绒毛膜羊膜炎。相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，对抑制宫缩有效，但是不及利托君。禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期有心梗和心肌病史。高浓度镁离子对胎儿的毒第6页性，尤其是体重不足500g者的毒性还缺乏资料研究，建议不用于不足16孕周者。间苯三酚，亲肌性非阿托品类、非罂粟碱类纯平滑肌解痉药，对异常收缩的子宫肌有松弛作用，适用于20周前各种原因引起的不规则宫缩、下腹胀痛或阴道流血的先兆流产患者，副作用少，安全性高。2）对因治疗:对宫颈机能不全者行宫颈环扎术。4、血栓前状态治疗低分子肝素（LMWH）单独用药或联合阿司匹林是目前主要的治疗方法。一般5000IU皮下注射，每天2次。用药时间从早孕开始。一般在血β－HCG诊断妊娠开始用药。治疗过程监测，如果胎儿生长发育良好，与孕周相符，凝血－纤溶指标检测项目恢复正常，即可停药。但停药后必须每月复查凝血－纤溶指标，有异常时重新用药。有时治疗可维持整个孕期，一般在终止妊娠前24h停止使用。5、不明原因（同种免疫因素）主要采用主动免疫治疗。主动免疫治疗只适合于不明原因性的、淋巴细胞毒试验结果阴性的习惯性流产患者。方法：目前多采用丈夫淋巴细胞或无关个体淋巴细胞经皮下注射免疫疗法。淋巴细胞供者条件：应符合国家对献血员所规定的健康条件，并在主动免疫治疗前做知情同意谈话。