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-1-第一章一般护理常规第一节出入院病人护理常规一、入院病人护理常规（一）病区接收新病员后，为其安排床位，将己铺好的备用床改为暂空床。如为危重患者或急诊手术患者，应安置在抢救室，并立即通知医生作紧急处理。（二）患者入病室后，为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压，作护理体检。及时通知医生检查患者，必要时协助体格检查。（三）做好入院各种登记，填写住院病历及有关护理文件，待医师开出医嘱后，按医嘱进行治疗和护理。（四）认真做好入院介绍，如床位主管医生、责任护士、护士长、作息制度、探视陪伴制度等，协助患者熟悉病区环境和生活设施。（五）了解患者思想情况、生活习惯和需求，给予针对性健康指导，书写入院首次护理记录。按照分级护理工作制度进行护理。二、出院病人护理常规(一)确认出院时间后，根据患者病情及康复程度，对患者进行健康指导，包括出院后注意事项、服药、饮食、休息、功能锻炼及复诊时间等，诚恳听取患者住院期间的意见，以便改进工作。(二)消各种卡片和在病区各种记录，并在体温单相应时间栏内竖写出院时间，整理病历，送出院结帐处。(三)患者整理用物，清点病区用品，待患者出院手续办妥后，为患者开好出院携带物品证明，并护送患者出病室；必要时护送上车。(四)患者离开病区后，彻底清理床单元，通知护工做终末消毒。处理毕，铺好备用床。第二节病人分级护理常规一、特级护理（一）对病情危重、复杂多变，随时可发生危及生命的状况，极度虚弱，生活无法自理的患者;新开展大手术后实施特级护理。-2-（二）专人守护，班班交接。（三）严密观察病情变化，每小时测量脉搏、呼吸、血压及其它观察指标，每4小时测量体温。医嘱有特殊要求或病情变化快，应缩短测量生命体征时间。（四）抢救仪器、器械、药物呈备用状态，一旦发生变化，立即投入抢救。（五）及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。（六）按常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅，详细记录引流量及色泽等情况。（七）制定护理计划，按时认真填写监护护理记录单，要反映出病情的动态变化、所采取的护理措施及效果评价，准确测量出入量。（八）了解患者心理状况，给予心理护理和疏导，并进行卫生健康指导。（九）做好基础护理和专科护理，实施安全措施。二、一级护理（一）对病情危重，需绝对卧床休息者;特大手术后7天内，各种大、中手术后;昏迷、休克、肾衰、惊厥、子痫等;生活不能自理者实施一级护理。（二）严密观察病情，每1小时巡视1次。除医嘱有特殊要求或病情变化迅速的病人外，应每4小时测生命体征一次。（三）正确落实各种治疗护理措施。根据病情制定护理计划，书写危重患者护理记录单。（四）加强基础护理及专科护理，防止并发症。（五）生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药及大小便护理。（六）做好心理护理及健康教育。三、二级护理（一）对病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活尚不能完全自理者;年老体弱或慢性病，不宜过多活动者;普通手术后患者等实施二级护理。（二）注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每2小时巡视1次。（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（四）协助患者做好晨、晚间护理。鼓励患者多翻身。生活不能完全自理者，要协助喂饭及大小便护理。-3-（五）针对不同疾病，做好健康教育。四、三级护理（一）对一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者及正常孕妇等;各种疾病或术后恢复期患者;能下床活动，生活自理者实施三级护理。（二）每3小时巡视1次，掌握患者病情及心理状况。（三）注意患者饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸2次。（四）做好健康教育。（五）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。第三节高热病人护理常规一、卧床休息，密切观察体温、脉搏、呼吸变化，应每4h测量1次，体温正常后每8小时测量一次体温，连测3天。二、注意观察发热规律、特点及伴随症状，体温超过39℃时，遵医嘱给予物理降温。出现抽搐及时处理。在患者大量出汗、退热时，应密切观察有无虚脱现象。三、根据医嘱给予高热量半流质饮食，保证足够热量，鼓励多进食、多吃水果、多饮水。保证大便通畅，保证每日液体入量达3000ml。四、加强口腔护理，酌情每日2－3次，饮食前后漱口，注意保持皮肤清洁、干燥。五、注意患者心理变化，及时疏导，保持患者心情愉快，处于接受治疗和护理最佳状态。六、保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使患者着凉。第四节昏迷病人护理常规一、根据病情行特级护理或一级护理，严密观察生命体征，病情变化和治疗结果，按要求作好护理记录。二、按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反射，经常呼唤患者了解意识情况，发现变化及时报告医师。三、预防意外损伤。躁动不安者，加用床栏或保护带，以防坠床。牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤。如有活动假牙应取下，以防误入气管。经常修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动伤宜轻，避免外界刺激。-4-四、预防肺部感染。每2－3h翻身拍背1次。及时吸痰。注意保暖，避免受凉，使用热水袋水温不超过50℃。五、预防口腔感染。每日早晚行口腔护理，为防止口鼻干燥，可用生理盐水纱布覆盖。六、预防角膜损伤。患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素眼膏，加盖纱布，经常保持湿润和清洁。七、预防褥疮发生。可使用褥疮垫。保持床单柔软、清洁、平整，每1－2h翻身1次。骨突处，作定时按摩，定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。八、大小便护理。作好会阴部护理，男性可使用男性接尿袋。如发生尿潴留，根据医嘱留置导尿。留置尿管，每日清洁消毒尿道口2次，根据医嘱行膀胱冲洗。大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用泻剂。九、鼻饲者，药物应研碎调成糊状注入。十、备齐抢救用物，以便及时抢救。第五节瘫痪病人护理常规一、心理护理。根据不同病期患者的不同心理因人实施，善于疏导，使患者能保持良好的心理，接受各种治疗和护理。二、预防褥疮发生。三、预防泌尿道感染。每日清洁外阴和肛门，保持清洁干燥。排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压，尿潴留者，应在严格无菌操作上导尿，必要时行留置导尿，并鼓励患者多饮水。四、预防肺部感染。协助翻身拍背，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅，冬天注意保暖。五、预防肠胀气及便秘。鼓励患者多吃水果蔬菜，少食胀气食物。便秘者按医嘱给缓泻剂或使用开塞露通便1次。六、预防跌伤、烫伤、冻伤。瘫痪伴神志不清者，加用床栏，应用热水袋水温不可超过50℃，并加套使用。寒冬季节及时采取保暖措施。七、预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复。瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用护足架或枕头撑足掌。按摩肢体，协助作被动性功能锻炼，每日1－2次，活动量逐渐增加。运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期作肢体及躯干的功能锻炼。-5-第六节抽搐病人护理常规一、抽搐发作时应用专人守护，迅速解开衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。二、保持呼吸道通畅，将患者头转向一侧，如有呕吐物，须及时清理，抽搐时禁食。三、抽搐时减少对患者任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激等。四、密切观察抽搐发作情况，注意观察神志与瞳孔变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，作好记录。五、备好急救用品，如吸引器、开口器、舌钳等。六、抽搐后应让患者安静休息，室内光线偏暗、环境安静。第七节休克病人护理常规一、根据不同的病因，作好急救处理，如为过敏性休克应立即给予肌内注射0.1％肾上腺素0.5－1ml，对失血性休克应迅速建立静脉通道等。二、患者应安排于单人病室，保持环境安静，避免不必要的搬动。三、按医嘱及时测量血压、脉搏、呼吸，作好记录。密切观察患者神志、面色、皮肤、指（趾）端血液充盈情况，创伤者观察伤口出血等情况。四、保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。五、合理安排输液顺序和正确调整补液输度，密切观察尿量，必要时测尿比重。六、注意保暖，根据病情给予适宜体位。七、保持静脉通路畅通，24h输液维持者每日更换输液器。长期使用升压药者，防止脉管炎发生。八、备齐抢救用品，病情变化及时报告医师立即处理。第八节气管切开术后病人护理常规一、取平卧位或半卧位。二、保持呼吸道湿润、通畅。按医嘱气道给药、雾化吸入。套管口处覆盖双层湿纱布。痰液粘稠者，滴入@－糜蛋白酶液或遵医嘱。-6-三、吸痰时，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。插入深度适宜，旋转提升，将痰液吸净。四、使用一次性气管导管者，每4h放气囊1次，每次20分钟，或遵医嘱。每8h取出内套管清洗煮沸消毒1次。取出内套管时间不宜超过半小时。五、气管套管固定牢固，松紧以固定带与皮肤间能伸进一指为宜。六、每8小时更换气管切开护理盘一次，每日行切口皮肤换药。切口敷料如有污染，应随时更换。七、患者床边备有气管切开包、氧气及急救物品。八、根据病情，鼓励患者进食，并做好口腔护理。九、套管口防止异物落入，注入药液时，务必取下针头，再沿管壁缓慢注入。十、防止外套管脱落，一旦发生，迅速报告医师，重新插管。第九节临终病人护理常规一、护理人员必须尊重患者的意愿，尽力满足患者合理的要求。二、患者处于极度衰竭状况下，护士应体贴入微地做好一切基础护理工作，尽量减少对患者的搬动和刺激。避免在患者旁谈论病情，操作动作应稳练。三、保持室内空气新鲜，环境安静，若在大病室，应用屏风遮挡。四、患者在终末阶段，其家属精神上的痛苦不低于患者肉体上的痛苦，护士应同时做好家属的工作，给予理解、同情，给予各种方式的帮助，促进家属的心理适应。-7-第二章内科病人护理常规第一节内科病人一般护理常规一、病室应当保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气应当保持新鲜，光线要充足，保持室温舒适。二、危重患者、行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息，根据病情需要可分别采取平卧位、半坐卧位、坐位、头低脚高位、膝胸卧位等。病情轻者可适当活动。三、严密观察患者的生命体征，根据病情需要观察神志、瞳孔、心率以及其他临床表现，同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，如果发现异常，应当立即通知医师。四、饮食按医嘱执行，向患者宣传饮食在治疗疾病恢复健康过程中的作用。在执行治疗饮食的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患者进食。重危患者喂饮或鼻饲。五、及时准确地执行医嘱。六、做好标本采集，及时送检。七、认真执行交接班制度。八、按病情要求做好生活护理、基础护理和各类专科护理。九、对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤护理，防止压疮的发生。十、根据病情需要，准确记录出入量。十一、根据内科各专科特点准备好抢救物品，如气管插管、呼吸机、开口器、心电监护仪、电除颤器、双气囊三腔管、氧气、呼吸兴奋药、抗心律失常药、强心药、升压药、止血药等，并积极参加抢救工作。十二、了解患者心理需求，给予心理支持。第二节消化系统病人护理常规一、消化系统病人一般护理常规（一）按内科住院病人一般护理常规护理。（二）急诊入院病人安置抢救室，室内抢救物品、药品、器械齐全。-8-（三）饮食：根据不同疾病分别给予适宜饮食，保证营养，预防并发症。（四）病情观察：1．生命体征观察，根据不同疾病，不定时测BP、T、P、R,注意意识改变。2．观察腹痛的部位、性质、时间，对诊断不明的急腹症病人禁用度冷丁、吗啡等镇痛类药物。3．观察消化系统症状：腹胀可腹部热敷或肛管排气；腹泻观察大便性质、颜色、量，立即留取标本送检，以明确诊断。4．观察呕吐物、排泄物的颜色、性状、量，黑便应记录量。（五）准确记录出入量。二、急性胃炎病人护理常规胃炎是指各种病因所致胃黏膜的炎性病变。这是一种常见病，可分为急性和慢性两大类。急性胃炎常见者为单纯性和糜烂性两种，以前者为多见。（一）按消化系统病人一般护理常规护理。（二）休息：轻者卧床1—2天，重者绝对卧床休息。（三）饮食：少食多餐，有规律性，易消化富营养食物。轻者给予流质，禁油腻，重者禁食，遵医嘱补液。强酸中毒性胃炎给予蛋白牛奶，强碱中毒给予柠檬汁起中和作用。（四）病情观察：1．观察呕吐物与排泄物的颜色、性质、量，必要时标本送检。2．观察血压、脉搏及皮肤颜色有无脱水、酸中毒。如出现头晕、出汗、面色苍白应绝对卧床休息，测血压脉搏并做好护理记录。3．观察腹痛性