禽流感培训知识胡成平教授(湘雅医院)

湘雅呼吸网:湖南省哮喘研究中心：，女性，65岁因咳嗽、咳痰、发热、痰中带血1周于4月21日入院。患者于4月10日在鸡场购买5只活鸡在家饲养。4月14日出现阵发性咳嗽、咳痰，大量白色粘稠痰，间断痰中带血，发热体温最高达38-39℃诊所予退热、抗炎治疗（具体不详），体温暂时下降。病请介绍4月18日患者再次出现发热，T39℃，4月18日邵阳市一医院就诊。WBC4.92*10^9/L，N71.70%Pt70.00*10^9/L，心电图示大致正常，经退热抗炎及补液支持治疗，患者体温下降至正常，但仍有咳嗽、咳痰、痰中带血。20日自觉活动后气促，尿常规尿蛋白3+,胸片示右肺感染收住院。既往有高血压病史病请介绍体查：T37℃，P91次/分，R20次/分，BP144/64mmHg。SPO2：95%（未吸氧时）双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿罗音诊断：右侧肺炎治疗：头孢甲肟病请介绍4月20日4月22日晚，发热，最高体温37.8℃。4月23日呼吸困难，剑突下烧灼样疼痛，痰中带血，少量淡红色液体。查体：P100次/分，R24次/分，BP163/70mmHg神清，重病容，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿啰音。SPO287%（吸氧3-4L/min）PaO252mmHg予面罩吸氧、无创通气改用亚胺培南病请介绍4月20日4月24日诊断：重症肺炎（H7N9?）ARDS送检支气管分泌物H7N9治疗：气管插管呼吸机辅助呼吸：小潮气量控制平台压20-30cmH2O；高PEEP，肺复张侧卧及侧俯位交替抗病毒：奥司他韦150mg2次/日激素：甲强龙60mgQ12h2天，40mgQd1天4月25日：支气管分泌物H7N9核酸阳性病请介绍（24日）4月26日4月27日4月25日病请介绍谷草（8-40）LDH（95-200）CRP（0.07-8.2）PCT（0）4-23454341600.5744-266894-27835043.74月27日：SPO287%，PaO252mmHg江西省H7N9禽流感病例浏阳市人民医院12患者男性，年龄55岁，江西省铜鼓县人，在农贸市场从事猪头加工，否认鸡鸭鸽等家禽类密切接触史•主诉：畏寒、发热咳嗽、咳痰1周•既往史：否认糖尿病、冠心病、高血压病病史•简要病史：4月15日出现反复畏寒、发热，体温多数在39°C以上。咳嗽，呈阵发性连声咳，无昼夜差别，咳大量黄脓痰，每日约50-100ml，无胸痛、咯血，无呼吸困难，无心悸,无头痛、肌肉酸痛、鼻塞、流涕、咽痛。起病后于铜鼓县人民医院就诊，查胸片发现右下肺渗出病灶，考虑“肺部感染”，经依替米星＋环丙沙星抗炎7天病情无好转，转入浏阳市人民医院。病请介绍4月22日生命体征：体温38.6℃、脉搏86次/分、呼吸22次/分、血压110/70mmHg体格检查：咽无充血，呼吸平稳，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，右下肺可闻及有中量湿性啰音，心率86次/分心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。诊断：右下肺炎病请介绍154月22日治疗经过入院后予哌拉西林舒巴坦3.0BID抗感染治疗2天，患者症状无改善，于24日改用头孢噻利联合左氧氟沙星抗感染于4月24日15:00左右，患者出现呼吸困难，呼吸达44次/分，心电监护氧饱和度64%，体查：神志清楚，血压120/90mmHg，双肺呼吸音粗，右下肺闻及中量湿罗音，心率110次/分，窦性心率，心律整齐。诊断：重症肺炎，ARDS治疗：立即行无创通气，随即转ICU治疗治疗经过转入ICU后给予气管插管，气道中吸出大量黄脓痰，夹杂有少量红色水样痰。有创通气，模式为SIMV，PEEP10cmH20，氧浓度55%。泰能联合万古霉素抗感染。甲强龙80mgQ8H病情无改善，考虑H7N9，送咽试子H7N9检测（追问病史：患者从事猪内脏加工）治疗经过4月25日经省CDC初步诊断为H7N9核酸阳性4月25晚奥司他韦75mgQ12H4月26日经省级专家会诊主要诊断：重症肺炎（H7N9并细菌感染）ARDS脓毒症多器官功能衰竭（肺、心、肾）转省级定点医院救治（长沙市第一医院公共救治中心）血常规日期WBCNHbPt4-225.57×109/L78.2%148g/L143×109/L4-244.11×109/L88.7%132g/L120×109/L4-2513.46×109/L96.4%137g/L185×109/L4-2615.19×109/L95.4%129g/L208×109/L4-2713.2×109/L88.7%123g/L149×109/L血气分析日期PHPO2PCO2SaO2BEHCO3-4-227.3894mmHg20mmHg97%-11.2mmol/L11.8mmol/L4-24（15:00）7.3836mmHg25mmHg68%-8.7mmol/L14.8mmol/L4-25（7：00)7.3446mmHg28mmHg79%-9.1mmol/L15.1mmol/L4-25(19:48)7.2572mmHg23mmHg91%-14.9mmol/L10.1mmol/L4-26(7:47)7.2765mmHg30mmHg89%-11.3mmol/L13.8mmol/L4-26(15:51)7.2786mmHg17mmHg95%-17.1mmol/L7.8mmol/L4月27日7.39639.5mmHg38.80mmHg73.2%-0.9mmol/L23.7mmol/L肾功能日期尿素氮肌酐4-226.02umol/L106umol/L4-243.68umol/L92.6umol/L4-256.30umol/L112.9umol/L4-2621.08umol/L458.6umol/L4-2615.77umol/L366.4umol/L4-2712.66umol/L246.9umol/L肝功能AST(0~40)ALT(0~40)ALB(35~55)TBIL(3.4~20.5)4-23682734.38.64-251233127.310.84-262053426.114.24-27168.520.32412.0心肌酶学CK-MB（0-20）CK（25-200）LDH（80-240）MB（0-70）4-241315765534.74-26354421510485降钙素原BNP（4-27）4-262.3ng/mL150pg/mL4-2791.63ng/mL5368pg/mL4月27日0:30AM抗感染：达菲+美平+利奈唑胺CRRT、抗心衰治疗呼吸功能支持免疫增强：丙种球蛋白+乌斯他丁其他：白蛋白、维持内环境稳定病请介绍4月27日0:30AM4月27日9:30AM目前2例患者仍在积极救治中……邵阳患者救治中心患者急危重诊治体会与建议早诊断，早治疗症状不典型：血常规、咳血痰、浓痰；影像学单侧渗出病变发热--问流行病学史发病第11天用奥司他韦发热--血常规—病原学发热、白细胞正常或降低、肺部病变--奥司他韦多种酶学改变，提示病情较重江西CK-MB（0-20）CK（25-200）LDH（80-240）MB（0-70）4-241315765534.74-26354421510485邵阳谷草（8-40）LDH（95-200）CRP（.07-8.2）PCT4-23454341600.5744-266894-27835043.7诊治体会与建议诊治体会与建议易发展重症的危险因素：1、基础疾病2、发病后持续高热3天及以上（39度）3、淋巴细胞持续降低4、肺炎诊治体会与建议重症病例诊断标准：1、影像学多肺叶或48h内进展50%2、呼吸困难，R24次/分3、严重低氧血症4、休克、ARDS或多器官功能衰竭诊治体会与建议ARDS治疗：氧疗(5升/分)--2h--SaO2≦92%------无创--2h------有创（肺保护、肺复张、俯卧位通气高频振荡通气）-------ECMO重视并发症处理，保护脏器功能（人工器官支持）2例患者血性稀水样痰---左心衰？4月27日0:30AM4月27日9:30AM诊治体会与建议CRRT前CRRT后关于糖皮质激素应用一般病情不推荐常规使用指证：感染性休克积极治疗无效甲强龙1mg/kg体重对症支持治疗补充蛋白（2例均有低蛋白血症）、血浆早期肠内营养诊治体会与建议医务人员防护人与人间的传染性？气管插管基本防护休息与营养资料的完整性记录（转诊记录）实验室检测（重要项目每日复查）影像学（危重者1-2日复查）诊治体会与建议共同努力早诊断、早治疗、降低病死率湘雅呼吸:湖南省哮喘研究中心:谢谢