中医院住院病历书写规范及质量管理

中医院住院病历书写规范及质量管理培训讲座耀州区孙思邈中医院乔志宏2013年6月26日培训讲座目的1、通过学习全国中医院住院病历规范书写的标准和要求，让各级各类医师进一步明确在住院病历书写中的职责，规范医疗行为。2、通过重申执业医师在住院病历书写工作中的职业义务和法律责任，让各级各类医师明确住院病历签字的责任和风险，提高对住院病历书写质量重要性的认识，减少医疗隐患。3、通过培训学习，提高医院病历质量管理水平和科室质控医师的质控技能，明确院科两级病历质量管理工作的职责，掌握工作方法，保证全院病历书写质量。4、通过培训，让各级各类医师掌握上级医师查房记录书写技巧，提高三级医师查房记录的质量。5、通过培训学习，让非执业医师明确在住院病历书写工作中的要求和责任。住院病历质量管理依据：1、中华人民共和国《执业医师法》2、卫生部、国家中医药管理局2002年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》3、2000年7月国家中医药管理局颁布的《中医病案规范》4、重庆市卫生局2003年下发的渝中医[2003]4号文件“重庆市卫生间关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的实施意见”5、各医院下发的正式文件。如“XX医院”关于执行《陕西省中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的实施意见》的通知主要内容一、住院病历各级各类人员书写基本要求二、住院病案规范书写的统一内容和格式基本要求1、首页的填写2、出院记录的规范要求3、死亡记录的规范要求4、入院记录（再次入院记录、24小时入出院记录、24小时入死亡记录）要点5、住院病历要求6、首次病程记录要点7、病程记录注意点8、会诊单记录要求9、医嘱单的书写要求10、修改病历记录的要求11、化验检查报告单记录和张贴要求12、专科表格式入院记录、出院记录的书写要求三、出院病历装订和归档要求四、中医住院病历书写和管理存在的主要问题和困惑五、创建等级医院中医住院病历质量评价标准一、住院病历各级各类人员书写的基本要求1、执业医师（指在本医院已经注册登记的执业医师或助理执业医师）（1）负责住院记录、首次病程记录的书写工作住院病案资料中的住院记录、首次病程记录书写工作必须由本院执业医师完成，非注册的任何医疗人员的书写不具备法律效力，不能书写，擅自让非执业医师书写住院记录和首次病程记录的主管医师或值班医师，属违规行为，负有出现医疗隐患后果自负的责任。（2）负责住院病人所有病程记录的书写工作，或负责审查修改非执业医师书写的病程记录，同时必须及时亲自签字认可。尤其是手术记录或特殊诊疗后的操作记录手术者应及时记录和签字备查。病程记录是住院病历资料的重要组成部分，执业医师负有保证病历真实、准确、规范书写质量的责任，对本人书写的内容或签字认可的内容负有法律责任。对应该签字而忽视签字的行为，除同样承担应负的法律责任外，将按照不作为的违规行为，承担相应的医疗隐患后果。（3）负责医嘱的处方签注工作住院病人的任何医嘱必须由执业医师亲自签字完成。非执业医师或无本院处方权的人员不得在住院病历的长期医嘱和临时医嘱中签字，擅自让非执业医师处方的执业医师，承担出现不良后果相应的责任，执行不规范医嘱的护理人员也将承担相应的责任。（4）负责主管病人出院病历归档的整理工作执业医师负责住院病历医疗部分归档的完整性、规范性、准确性、及时性，认真按照要求填写或审查非执业医师填写的首页的各项内容，负责检查住院病历其他医疗文书资料的张贴，排序等，保证病历书写质量，按照规定按期归档。2、非执业医师（进修医师、轮转医师、无处方权医师、实习医师）（1）参加住院病历部分书写工作非执业医师可以在带教医师指导下，按照住院病历规范书写的要求参加除住（入）院记录、首次病程记录、医疗医嘱外的任何住院病历医疗部分书写工作，及时将书写的内容报告带教医师，并按照带教医师的要求对不规范的部分进行及时修改，并及时请带教医师签字认可。对冒签带教医师姓名的所有行为，承担违法违规的一切责任。（2）参加出院病历的整理归档工作在执业医师的指导下，按照要求完成出院病历的整理工作，协助执业医师及时将出院病历送科室质控医师审查签字归档。（3）完成住院病历（大病历）书写工作轮转医师、进修医师按照医院的要求，按时完成住院病历的书写工作。但是无法律效益，只能作为临床考核的资料归档备案。医院每位轮转医师按照卫生部对规培人员的要求，一年内应完成住院大病历10份以上，作为规培和转正考核的内容，未按时按要求完成的人员，自己承担后果。进修执业医师按照医院要求，完成相应的病历书写考核，经医务科审查合格登记后，可以参加科室的病历书写工作。3、质控医师（1）科质控医师科主任提出人选，医医务科同意备案，不能擅自改变或自封。按照医院要求，定期参加医院组织的医疗质量控制考核工作和培训学习，督促各级各类人员贯彻执行新的病历书写制度。协助科主任督导本科室各级各类医师及时完成住院病人的各项病历记录；审查出院病历的记录质量，要求相关医师对不规范处及时修正；对照标准如实为出院病历评审打分；督促主管医师及时归档出院病历，并在首页签字负责。（2）负责解答科室书写住院病历中存在的疑问各科室质控医师对各级各类医师在书写住院病历中提出的规范书写问题，要按照相关规定和要求给予解答，不能解答的与医政处联系，及时给予答复。属于医疗技术问题，及时报告科主任，召集相关人员讨论，统一意见后完成病历记录。发现存在医疗隐患的记录的情况及时向科主任汇报，给予纠正，保证医疗安全。（3）负责协助科主任完成或完善专科住院病历的规范化设计。4、上级医师（1）负责修改下级医师住院病历所有记录中，存在医学术语不当或记录错字、错误等问题。（2）负责审查上级医师查房记录，亲自书写或亲自签字认可，不能让任何人代签名，承担上级医师查房记录的技术责任。（3）负责审查参加的会诊记录、抢救记录、手术记录、疑难病历讨论记录、死亡讨论记录等重要病程记录，对自己的发言和从事的医疗活动记录签字认可，承担相应的技术责任。（4）负责完整的住院病历技术质量的审查工作，认可中西医出院诊断，在出院病历的首页亲自签字，认可该住院病历书写的技术质量符合医疗质量要求，承担该病历出现医疗技术质量书写问题的相同级别责任。5、科主任（1）负责本科室住院病历书写质量的管理工作，督促科室各级各类人员严格按照国家相关规定，完成住院病历的规范书写、记录完整、及时归档、保证医疗质量的工作任务。（2）负责出院病历质量的审查工作，认可书写住院病历所有人员的资格符合医疗质量管理的要求，在出院病历的首页亲自签字认可，对该住院病历书写的医疗质量管理负责，承担该病历出现书写问题的医疗质量管理责任。二、住院病案规范书写的统一内容和格式基本要求1、首页的填写（1）保证首页的完整（无空项）、准确（规范的医学术语、中西医病名诊断及中医证型符合统一标准、不杜撰中医病名、预后转归有依据等）、整洁（无涂改、无多写多划、不出格）。逐项填写，不漏项，无法填写，给予注释。注意首页背面项目的填写，尤其注意死亡原因填写的准确性，认真阅读填写要求。（2）首页规范填写的注意要点门诊诊断与住院证保持一致；入院诊断与入院记录第一诊断保持一致；出院诊断与出院记录、入院记录的最后诊断保持一致，转科病人的出院诊断，若是不同的疾病，需要填写二个主要诊断，说明该病人在我院住院期间，通过不同的科室治疗了二种主要的疾病，注意第一诊断应该与主诉保持一致，才符合住院病历书写的要求。只有修正诊断除外。中、西医的出院诊断填写，应该保证一个疾病一行，才能清楚显示病人住院后所有疾病诊断和出院时疾病的转归。结合病历中出院记录、入院记录、首次病程记录的诊断内容分析，该首页填写存在的问题比较多：1、首页西医门诊诊断与入院证不一致，缺乏门诊诊断依据。2、首页入院诊断“咳嗽”与出院记录入院诊断“外感”、入院记录入院诊断“梅核气”不一致。各是一个诊断，随意性太强，缺中医学科学性和严谨性。3、出院诊断中医要写分型，而不是罗列症状，理解有误。4、首页的出院诊断与出院记录、入院记录的诊断不一致：（1）首页中医诊断“咳嗽”与入院记录诊断“梅核气”不一致，若第一诊断发生改变，要在入院记录中及时修正；缺“外感”诊断。（2）首页西医诊断“急性支气管炎”与入院记录第一诊断诊断“慢性咽喉炎”不一致，第一诊断发生改变应要修正诊断，并要在病程记录中作分析，提供修正诊断的依据。补充诊断不能作为首页的第一诊断。（3）首页的出院主要诊断有“早期冠心病”和出院记录的第2诊断“上呼吸道感染”不一致。首页的主要诊断是指患者入院时或住院期间发生新的疾病，接受主要治疗的疾病，原则上在主诉或在补充诊断的病程记录中有所体现，更多的是给转科的病人不同的疾病运用。所以该病人主要诊断的填写不合适。病理检查填写与住院病历内的病理资料保持一致，外院的病理报告保留在住院病历中的，也需要注明填写，保证病历医疗资料的完整性。过敏药物项目的填写，只用红笔写明过敏药物名称即可。不用写“对××药过敏”。注意与入院记录既往史和长期医嘱保持一致。随访记录，注意与出院记录的出院医嘱保持一致。输血记录填写要完整。未取得相关资料的项目要注释占项。尽量不空项。（3）首页填写的责任性首页各级医师项目的签字，必须由本人亲自完成。科主任不在岗时，需要及时归档的住院病历，由质控医师在签字处注明原因如：“出差、工休”等，死亡病历，疑难危重病历或有医疗隐患的病历，科主任必须补签，科主任外出进修学习，由指定的科负责人签字负责。质控医师不在岗时，由科主任签字负责。参加出院病历整理归档的进修医师、轮转医师、实习医师均需要在相应的签字栏签字。2、出院记录的规范要求（1）内容和格式规范要求内容按照卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》出院记录、死亡记录的要求完成。格式按照2000年版的格式要求完成。不要忽视出院记录质量，出院记录病人和家属是可以复印带走的。要尽量保证记录完整、严谨、准确。（2）注意出院记录的完整性*必须有记录日期（格式为2008-01-08），有主诉并与入院记录保持一致，有入院时间、出院时间、住院天数，记录要准确，与首页保持一致，转科情况介绍应在第一自然段出现。*必须包括有入院情况介绍（包括阳性症状、主要体征和入院时实验室检查报告），尽量与入院记录保持一致，为入院诊断提供依据。*入院诊断（中西医）。*入院后的诊疗过程、出院的状况、*出院诊断。*出院医嘱。注意转科病人在入院后的诊治过程记录中需要记录转科前后的主要情况，记录转科的原因。入院诊断和出院诊断需要与入院记录、首页保持一致。注意随访要求与首页保持一致。注意出院记录签名不能出格，必须有执业医师签字。3、死亡记录的规范要求（1）内容和格式规范要求（同出院记录）（2）注意要点死亡病历是重点检查和考核的对象。注意及时完成死亡记录，医学术语使用准确。注意重点记录死亡前的抢救过程，与病程记录保持一致，对临终前放弃抢救治疗的患者，需要说明，并完成相应的认可签字。注意死亡原因的记录，尽量与死亡讨论保持一致，注意上级医师的意见表达要尽量准确，死亡诊断与入院记录的最后诊断和首页的记录保持一致。4、入院记录（再次入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）要点（1）内容和格式规范要按照卫生部、国家中医药管理局2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、2000年版《中医病案规范》的入院记录（再次入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）要求完成。（2）注意记录的准确性和完整性*一般情况不漏项（16项）。*主诉尽量精简，保持在20个字以内，发病时间注意与现病史的时间记录保持一致，明确主诉是入院第一诊断的主要依据。*现病史中的现在症，不用记录中医的舌、脉情况，应记录在体格检查中（属于中医的望诊），多数重复记录。注意现病史的内容与首次病程记录的关系，记录中注意医学术语的准确性和连续性。*专科检查的特色要点记录尽量完整和准确。*实验室检查必须提行记录，属于入院记录的专项独立内容，真实填写，对诊断有意义的外院检查，应该准确记录，为诊断提供依据。入院诊断包括中