医院护理相关制度培训

“三甲”医院护理相关制度培训护理部xxxxxx目录防压疮一、压疮诊疗及护理规范（一）压疮的定义•压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害。如溃疡和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。（二）压疮分期及组织损伤特点•怀疑深层组织损伤：•1.潜在软组织受压或剪切力损伤，皮肤局部变紫色或紫褐色，表皮或呈现充血的水泡。•2.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷。•3.深色皮肤病人难以发现深层组织的损伤。•4.损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小水泡开始。•5.创伤也许进一步演变成薄焦痂覆盖。•6.即使给予适当的治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮肤下。防压疮Ⅰ期：•1.完整的皮肤下局部出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突出处。•2.深色皮肤可能看不见皮肤变红情况，但局部皮肤的颜色也许与周围的不同。•3.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷。•4.第Ⅰ期的损伤在深色皮肤的病人很难发现，但在高风险的病人要进行压疮危险标志。Ⅱ期：•1.表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡。•2.表现为有光泽或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤。•3.这一阶段的状况应该与皮肤撕裂伤、黏膜胶布导致的痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。•4.如有皮肤瘀伤表明怀疑深层组织损伤。防压疮Ⅲ期：•1.全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未达到骨、肌腱或肌肉。•2.也许存在腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度。•3.可能存在潜行。Ⅳ期：•1.全皮肤缺失，并包括暴露的过头、肌腱或组织。腐肉或焦痂可能会在溃疡的某些部位出现。常有潜行或窦道存在。•2.第Ⅳ期压疮的深度会因该部位的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝等处没有皮下组织，因此溃疡可以是浅层的。•3.第Ⅳ期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构，有可能发生骨髓炎。创面往往可见或触及骨骼或肌腱。•4.压疮可能需要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压疮高危部位。愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40%。无法界定期：•1.全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。•2.直到去除足够的腐肉或焦痂，溃疡嗯基底真正深度暴露之后才能界定压疮的阶段。防压疮（三）处理原则怀疑深层组织损伤：•1.接触局部皮肤的压力和剪切力，减少局部摩擦力。同时密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。•2.皮肤完整时，可给与赛肤润外涂；出现水泡可按Ⅱ期压疮处理。出现焦痂或较多坏死组织时，按Ⅲ、Ⅳ期压疮处理。Ⅰ期：•1.局部可以不使用任何敷料，避免再次受压，观察局部发红皮肤颜色消褪情况，可以使用减压床、气垫床、啫喱垫等减压装置。•2.减小局部摩擦力，局部皮肤可以使用透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色变化。Ⅱ期：•1.水泡：直径小于2cm的水泡，可以让其自行吸收，局部使用透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水泡，局部消毒后抽吸出水泡内的液体，再再覆盖透明薄膜，根据渗液情况更换敷料。•2.浅层溃疡：根据渗液情况选择合适的敷料，换药次数。防压疮Ⅲ期Ⅳ期：•1.清除坏死组织：评估患者全身，局部情况选择使用合适的清创方法。•2.控制感染：当伤口存在感染症状时，首先进行伤口分泌物的细菌培养，根据培养结果再与主管医生联系全身使用抗菌素，局部伤口使用银离子敷料。•3.伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液特点，进行伤口渗液的管理，可选择适当的敷料，也可使用负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会发生肿胀。•4.伤口潜行和窦道的处理：仔细评估潜行的范围窦道的深度，根据情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。•无法界定期：•1.当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于哪一期。•2.当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。•3.伤口处理与Ⅲ期、Ⅳ期压疮方法相同。防压疮（四）指导要点•1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。•2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保护皮肤干燥清洁。•3.指导患者功能锻炼。（五）注意事项•1.感觉障碍的患者避免使用热水袋和冰袋，防止烫伤或冻伤。•2.受压部位解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。•3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。防压疮二、预防压疮的流程三、压疮预报管理制度•1．对所有入院病人必须按照《临沧市人民医院入院病人评估单》中压疮风险评估表进行评估，若评估分值≥10分的患者或带入压疮的患者应填写《临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表》。•2．《临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表》在24h内交科护士长，科护士长报告护理部，由护理分管主任通知“高危监控”组实施全程监控。•3．加强压疮预报患者的基础护理，并纳人重点护理和监控程序。每班护士认真落实预防措施后应在护理记录中有描述，护士长每周有监控记录。•4．科护士长收到预报表，必须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。防压疮•5．由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮称为“难免压疮”，病区护士长应及时填报《压疮/皮损报告单》上交科护士长、护理部，上级部门组织专家现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。•6．由于护理不当发生的压疮，依据护理的规定，定性为护理缺陷，扣病区护理质量分；如带入大面积压疮通过精心护理治愈应奖励或护理质量加分。•7．每月护士长必须对预防、发生、治疗压疮的情况进行登记分析、整改、评价，持续改进工作。•8．护理部经常下科室检查，如发现病区隐瞒不报或登记资料不真实，追究护士长责任。防压疮四、住院患者压疮风险评估制度及再评估制度•1.患者入院或转科至本科室后，根据《临沧市人民医院入院病人评估单》评估患者易发生压疮的因素及危度进行入院评估，并将评估结果填于《临沧市人民医院入院病人评估单》和护理记录单中，并采取相应措施，同时将已采取的措施填写于《临沧市人民医院入院病人评估单》和护理记录中。•2.患者住院期间，及时根据患者病情及用药变化对患者发生压疮的因素及危险进行再次评估，并将评估结果填于《临沧市人民医院入院病人评估单》及护理记录单中，并及时采取相应护理措施。•3.再次评估频次为：入院当时评估一次后，以后根据病情每周评估1—2次。防压疮五、压疮风险评估制度及上报流程•1.评估要求：•（1）护士应对所有住院病人，特别是活动受限、意识不清、大小便失禁、营养不良、水肿、病情危重、强迫体位等的患者进行压疮风险因素评估。•（2）评估频次：入院当时评估、高风险者和病情危重者每天评估、病情发生变化时及时评估、病情稳定每周评估1至2次，评估情况应记录在护理记录单上。•2.上报要求：•当患者压疮风险评估值达到高危度（≥10分）时，护士报告护士长并填写《临沧市人民医院高危告知书》同时告知患者及家属（签字）、《临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表》，护士长于24小时内上报护理部，由护士长和片区科护士长全程监控；发生压疮者（带入压疮、难免压疮）护士长填写《临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表》、《压疮/皮损报告单》，于24小时内上报护理部，护士长和片区科护士长全程监控，同时填写《护理会诊单》，按《护理会诊制度》要求进行院内会诊。如为难免压疮还应同时填写《临沧市人民医院医疗安全（不良）事件报告表》上报护理部。防压疮六、病人压疮/皮损登记报告制度•1.发现皮肤压伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记，填写《临沧市人民医院医疗安全（不良）事件报告单》交护理部，填写《临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表》进入全程监控。•2.24小时内通知护理部，由质控员到科室核查，鉴别是护理不当或是不可避免。•3、填写《压疮/皮损报告单》上报护理部，必要时填写护理会诊单进行会诊。•（1）在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生的要注明医院名称。•（2）在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中要填写清楚皮肤状况。•（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。防压疮•4、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录，做好班班交接。•5、当患者转科时，请将监控表交由所转科室继续填写。•6、当患者出院或死亡后，将监控表及时交回科护士长。•7、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控考核挂钩。•8、对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。•9、对高危患者要及时评估，监控措施要到位，体现预防为主。•10、压疮／皮损报告范围：•（1）院内发生压疮•（2）院外带入压疮•（3）静脉补液渗漏局部组织红肿或坏死•（4）大便失禁或腹泻导致的肛周皮肤糜烂•（5）各种瘘管引流液导致皮肤糜烂•（6）护理不当引起的烧、烫伤及皮肤损伤防压疮七、压疮的报告制度及工作流程•1.1.患者入院时，护士应对患者皮肤进行评估，一旦发现带入压疮等皮肤问题时，应立即上报护士长；科室护士长接到报告后，均应按流程上报上级主管部门，并根据患者发生的皮肤问题及时填写《临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表》于24小时内上报护理部；由护理部工作人员（片区科护士长）到科室对患者皮肤情况进行核查评估并一同讨论处理意见，患者皮肤情况应记录于护理记录单。•2.患者在住院期间，护士评估患者皮肤发现压疮等皮肤问题时，应立即上报护士长，护士长接到报告后，应按流程上报上级主管部门并根据患者发生的皮肤问题，及时填写《压疮/皮损报告单》、《临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表》、《临沧市人民医院医疗安全（不良）事件报告单》上报片区科护士长，科护士长24小时内上报护理部。由护理部工作人员（片区科护士长），到科室对患者皮肤情况进行核查评估并一同讨论处理意见，同时记录在《临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表》上。防压疮•3.外带入压疮的患者，护士应在《临沧市人民医院入院评估单》和护理记录单上认真记录皮肤情况，包括：部位、皮损面积、压疮分期、感染及渗出等情况，并请患者或家属在《临沧市人民医院入院评估单》上签字确认，同时填写《压疮/皮损报告单》、《临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表》报护士长，护士长核查患者皮肤压疮情况与记录单上填写的内容是否符合，报科护士长，科护士长24小时内上报护理部。•4.科室对住院期间发生或带入压疮等皮肤问题的患者应积极进行治疗，严密观察皮肤变化及不适症状，认真填写护理记录单，对后续的治疗及护理，分阶段上报病情的转归，直至病情稳定。对未治愈的压疮等皮肤问题，填写护理会诊单，按《护理会诊制度》要求，进行院内会诊。•5.科内要认真讨论发生压疮的原因，对存在的问题进行整改，做好科室内相关人员培训。防跌倒、坠床一、预防患者跌倒制度与措施•1.病区准备：病房内配备防跌倒警示标志、防滑垫、约束带、便器。•2．评估患者已跌倒的因素：•﹙1﹚患者基本情况：包括神志、生活自理能力、用药、既往史、目前疾病状况。•﹙2﹚环境因素：地面、各种标识、灯光照明、病房设施、患者衣着等。•3．护理措施：•﹙1﹚加强巡视患者，严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护。•﹙2﹚如用药后可能发生不安全隐患时，应告知患者用药后的注意事项，密切观察用药反应。防跌倒、坠床•﹙3﹚加强与患者及家属的沟通，关注患者的心理需求，给予必要的生活帮助。•﹙4﹚创造良好的病区环境：通道整洁通畅、无障碍物、光线充足危险地带设立警示标志，走廊、浴室及厕所设立扶手。•﹙5﹚指导呼叫器