心律失常(内科学第8版)

内科教研室陈正凯心律失常包头市第八医院包头市第八医院1概述2窦性心律失常3房性心律失常4房室交界性心律失常5室性心律失常6心脏传导阻滞目录CONTENTS包头市第八医院授课的目的和要求1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法包头市第八医院正常的心电图包头市第八医院不正常的心电图123包头市第八医院心电图基础知识包头市第八医院包头市第八医院心脏除、复极与心电图关系示意图包头市第八医院正常心电图测量•走纸速度25mm/s•标准电压1mV=10mm•每小格1mm=0.04s第一节概述包头市第八医院心脏传导系统窦房结结间束房室结希氏束左右束支浦肯野纤维包头市第八医院传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉包头市第八医院心律失常的定义心脏激动过程中出现冲动起源异常（包括部位、频率及节律）和/或冲动传导异常，称为心律失常。所谓“冲动起源异常”是指电冲动起源于窦房结以外的任何心肌组织，或者是窦房结自身的频率或节律发生了异常。如：窦性心律失常、早搏、异位心动过速、扑动和颤动等所谓“冲动传导异常”是指起源于窦房结的电冲动，在心脏的传导中发生了异常。如：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等心律失常可以发生在各类心脏疾病和全身性疾病中。包头市第八医院心律失常的起因心律失常激动顺序频率异常节律异常起源异常传导速度包头市第八医院心律失常的分类一．冲动的形成异常1.窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏2.异位心律①被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）①主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二．冲动传导异常1.生理性干扰及房室分离2.病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）3.房室间传导途径异常预激综合征包头市第八医院心律失常发生机制心律失常发生的基本机制包括冲动形成改变、冲动传导异常或两者兼有之。一．冲动形成异常1.自律性增高2.触发活动二．冲动传导异常1.传导阻滞2.折返（reentry）包头市第八医院触发机制心律失常的机制——冲动形成异常自律性增高触发活动后电位产生于动作电位的Phase3(early)or4(late)可触发心律失常、儿茶酚胺增高、心肌缺血再灌注、低血钾、高血钙、洋地黄中毒包头市第八医院心律失常的机制——冲动传导异常折返机制（reentry）:当激动从某处循一条径路传出后，又从另一条径路返回原处，使该处再次发生激动的现象。发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动包头市第八医院心律失常的症状不同类型的心律失常可以有不同的症状和不同的结果。“心悸”是最常见的症状。正常时，人体并不感知自身的心跳。感知自身的心跳，或自觉心跳不适感，包括沉重感、停顿感或不规则感，在医学上用“心悸”来描述。除此之外，患者还可以出现：“胸闷”或“胸痛”、“气急”、“头晕”和“晕厥”等症状。少部分患者可以无任何症状。极少部分患者以猝死为首发症状包头市第八医院产生心律失常的原因1.器质性心脏病2.电解质紊乱3.药物中毒4.心脏以外的疾病5.自主神经异常包头市第八医院1.病史2.体检3.ECG4.Holter5.食管心电图6.心内电生理检查心律失常的诊断包头市第八医院心律失常治疗治疗目的:1.缓解和消除心律失常引起的症状；2.及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍；3.立即终止致命性心律失常；4.阻止心律失常对心脏和人体的进一步损害（如心动过速性心肌病、心房颤动相关性栓塞事件等）治疗方法:1.病因、病理治疗：根本措施2.药物治疗3.电复律、除颤4.手术5.经导管射频消融术（RFCA）6.起搏器包头市第八医院抗心律失常药物分类分为Ⅰ(A、B、C)，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ类Ⅰ类：阻滞Na+通道Ⅰa：奎尼丁（APD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ类：-BⅢ类：K+通道阻滞剂Ⅳ类：CCB包头市第八医院抗心律失常药物分类IA类中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB类轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常IC类明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常Ⅱ类阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔等用于：室上性心律失常Ⅲ类延长动作电位时程代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常Ⅳ类阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓。主要用于：室上性心律失常包头市第八医院心律失常的电生理机制自律性、兴奋性和传导性是心肌细胞的三大电生理特性，其变化与心律失常密切相关。包头市第八医院心律失常的电生理机制__自律性定义：心肌细胞在不受外界刺激的影响下，能自动地、节律地产生及发放冲动的特性，称为自律性。机制：舒张期自动除极化自律性的频率：窦房结60~100bpm房室交界区40~60bpm房室束以下20~40bpm正常作功的心肌细胞不具有自律性。包头市第八医院超速抑制快速频率对低于它频率的节律点均有抑制作用,这种抑制作用称为超速抑制。异位激动（主动性，抢先）如某潜在起搏点的自律性超过窦房结，它就抑制窦性激动而取而代之，形成该起搏点的异位激动或异位心律逸搏（被动性，推迟）如窦房结的自律性下降或丧失，则由低位潜在起搏点发出激动，替代窦房结控制心脏时，则形成了该起搏点的逸搏或逸搏心律心律失常的电生理机制__自律性包头市第八医院兴奋性细胞或组织能对刺激产生反应的一种特性。换言之，刺激达到一定强度就能诱发细胞的动作电位。不应性一旦心肌细胞或组织发生激动反应，则立即在很短的一段时间内，完全地或部分地丧失兴奋性。这一特性称为不应性；不应性所持续的时间称为不应期。一个心电周期是由兴奋期和不应期组成心律失常的电生理机制__兴奋性包头市第八医院心律失常的电生理机制__传导性定义：是兴奋性（动作电位）沿着细胞膜向外扩布的特性。即把激动从细胞的一端传导到另一端，从一个细胞传导到另一个细胞。机制：其实质就是电偶的移动。工作细胞及自律细胞均有传导性，且传导速度不相同。浦氏纤维，束支——传导速度最快房室结——传导最慢防止过快的心房激动都下传到心室→室率过快→排血减少使心房收缩或心室收缩互不重叠，心室收缩错后于心房→充盈增加→排血增加包头市第八医院Phase0快速或上升钠离子内流入进入细胞进行除极Phase1快速复极初期：钾离子外流Phase2平台期:持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流Phase3快速复极末期：钾离子外流Phase4静息期5Phases心肌细胞的动作电位第二节窦性心律失常包头市第八医院1.窦性心动过速2.窦性心动过缓3.窦性停搏4.窦房阻滞5.病态窦房结综合征窦性心律失常包头市第八医院正常窦性心律的心电图特征1.冲动起源于窦房结2.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置3.PR间期为0.12~0.20s4.窦性频率为60~100次/分5.PP互差＜0.12(0.16)s包头市第八医院窦性心动过速心电图特征:1.符合窦性心律的心电图特征；2.成人窦性频率超过100次/分，大多在100~180次/分之间，可高达200次/分；3.窦性心动过速通常逐渐开始和终止。包头市第八医院窦性心动过速临床特点:1.心律不绝对匀齐；2.频率易受外界因素、神经张力影响；3.按压颈动脉窦后HR略下降，停止按压HR又逐渐增快；4.ST段有时下移；5.P-R、Q-T、QRS相应缩短。病因:1.生理性吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动；2.病理性发热、甲亢、贫血、休克、心衰、心肌缺血、及应用阿托品、肾上腺素等药物。治疗：1.治疗原发病，去除诱因。2.予β受体阻滞剂。包头市第八医院窦性心动过缓心电图特征：1.符合窦性心律的心电图特征；2.成人窦性频率低于60次/分；3.常伴有窦性心律不齐。包头市第八医院窦性心动过缓临床特点：1.多同时伴有呼吸性窦性心律不齐；2.频率易受植物神经张力影响，HR快时，心律不齐消失；休息、平卧时频率更慢；3.窦缓如40bpm时，需与2：1窦房阻滞或房早二联律未下传相鉴别；4.老年人、运动员正常心律可相对较缓。包头市第八医院窦性心动过缓病因:1.生理性青年人、运动员、睡眠状态；2.病理性颅内疾病、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸，β受体阻滞剂、拟胆碱药物、胺碘酮、心律平、钙拮抗剂、洋的黄等，窦房结病变、急性下壁心梗。治疗：1.无症状者无需治疗；2.有重要脏器供血不足者，予阿托品、肾上腺素、麻黄素等药物；3.安装心脏起搏器。包头市第八医院窦性停搏(sinusarrest)心电图特征1.窦房结停止发放冲动。2.较正常PP间期显著长的间期内无P波或P波与QRS波均不出现；3.长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系；4.可出现房室交接处或心室单个逸搏或逸搏心律。包头市第八医院窦性停搏心电图特征包头市第八医院窦性停搏心电图特征包头市第八医院窦性停搏病因:患者可出现眩晕、黑蒙或短暂意识丧失、Adams-Stokes综合征及死亡。可发生于：1.迷走神经张力增高或颈动脉过敏；2.窦房结病变、急性心梗、脑卒中；3.药物如洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等。治疗：参照窦性心动过缓。包头市第八医院窦房传导阻滞(sinoatrialblockSAB)SAB是指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。理论上SAB可分为三度，常见于：迷走神经张力增高或颈动脉过敏；急性下壁心梗、心肌病、洋地黄、奎尼丁中毒、高血钾等。包头市第八医院窦房传导阻滞——心电图表现1.一度窦房传导阻滞心电图无发诊断。2.三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难。3.二度窦房传导阻滞分两型：–MobitzⅠ型即文氏(Wenckebach)阻滞：表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍；–MobitzⅡ型阻滞时，长PP间期为基本PP间期的两倍。4.窦房传导阻滞后可出现逸搏或逸搏心律。包头市第八医院窦房传导阻滞——心电图表现包头市第八医院简称病窦综合征，由窦房结及周围组织病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。病因：众多原因均可损害窦房结，如如甲减、淀粉样变性、伤寒等感染、纤维化与脂肪变性、硬化与退行性变、窦房结周围神经或心房肌病变、窦房结动脉供血减少、迷走神经张力增高及一些抗心律失常药物等。症状：出现与心动过缓有关的心、脑等器官供血不足的症状，类似与窦性停搏或有心动过速发作，出现心悸、心绞痛等。病态窦房结综合征（sicksinussyndromeSSS)包头市第八医院包头市第八医院SSS心电图特征1.持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）；2.窦性停搏或窦房阻滞；3.窦房阻滞与房室传导阻滞并存；4.心动过缓-心动过速综合征（BTS）；5.出现房室交界处逸搏或逸搏心律包头市第八医院诊断：心电图的典型表现；临床症状与心电图改变有明确的相关性；Holter监护可明确晕厥等症状发作时是否有显著的心动过缓，有助于诊断。其它有价值的检查：固有心率测定，Holter窦房结恢复时间和校正恢复时间测定SNRT＜2000ms病态窦房结综合征包头市第八医院治疗：1.无症状：不必治疗2.有症状：安装心脏起搏器3.慢－快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药病态窦房结综合征第三节房性心律失常包头市第八医院1.房性期前收缩2