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﹡所属机构：﹡部门：参加险种:﹡姓名﹡公民身份号码﹡性别﹡出生日期﹡民族婚姻状况﹡文化程度﹡户口性质户口所在区县街乡﹡户口所在地地址﹡户口所在地邮政编码﹡居住地（联系）地址﹡居住地（联系）邮政编码选择邮寄社会保险对账单地址邮政编码﹡参保人电话联系人姓名联系人电话﹡参加工作日期﹡个人身份申报月均工资收入（元）﹡缴费人员类别医疗参保人员类别离退休类别离退休日期农转非类别批准征地日期农转工补缴单位名称﹡是否患有特殊病特殊标识残疾证编号兼职《北京市工作居住证》编号委托代发基金银行名称委托代发基金银行行号委托代发基金银行账号养老保险视同缴费年限﹡定点医疗机构1﹡定点医疗机构2﹡定点医疗机构3﹡定点医疗机构4（基层）﹡定点医疗机构5本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。注：此表为参保单位职工专用。表格中带﹡号的项目为必录项。医疗机构查询网址：有效截止日期否北京市社会保险个人信息登记表养老（）失业（）工伤（）生育（）医疗（）﹡是否在前单位办过《社保二次采集表》是□否□﹡参保人签字:签字日期：年月日代码文化程度代码文化程度11博士61高中12硕士62职高21大学70初中31大专80小学40中专90文盲或半文盲50技校15.个人身份：是指国家有关部门对公民从事的职业或者身份进行的分类。依据参保人员实际情况按照北京市地方标准进行填写，为必填项。16.缴费人员类别：依据参保人员实际情况,按照北京市地方标准进行填写，为必填项。1-本市城镇职工；2-外埠城镇职工；3-本市农村劳动力；4-外埠农村劳动力；5-退休人员；6-退职人员；7-离休人员；8-非缴费人员；9-其他人员17.是否患有特殊病：请如实自填,为必填项13.参保人电话：如实填写，为必填项。14.参加工作日期：填写参保人员个人档案中记载的首次参加工作的时间，为必填项。1-工人；2-农民；3-大学生；4-干部；5-国家公务员；6-现役军人；7-无业人员；8-职员；9其他18.定点医疗机构：是指劳动保障行政部门认定的医疗机构名称。根据“就近就医、方便管理”的原则，参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构范围内选择四家个人就医的定点医疗机构。其中必须有一家基层医疗机构，如社区卫生服务中心(站)和厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。为必填项。19.参保人签字：参保人本人使用黑色钢笔或签字笔签署的本人姓名，为必填项。填表说明1－城镇(非农业户口)2－农村(农业户口)3－其它7.户口性质：依据居民户口簿登记的内容，按照以下类别选择填写，为必填项。8.户口所在区县街乡：填写参保人员户口所在地的所属区县、街道、乡镇的名称。9.户口所在地地址：与居民户口簿内容一致，为必填项。12.居住地（联系）邮政编码：填写参保人员目前居住地的邮政编码，为必填项。1.姓名：同居民身份证或居民户口簿内容一致，为必填项。2.公民身份号码：参保人员填写经公安机关核发的18位公民身份证号码(以户口簿内容为准)，为必填项。3.出生日期：应与居民身份证或居民户口簿一致，为必填项。4.性别、民族：与居民身份证或居民户口簿内容一致，外国籍人员选择“其他族”，为必填项。5.婚姻状况：与居民户口簿内容一致。（未婚、离婚、已婚、其它、丧偶）6.文化程度：是指参保人员受教育程度的分类，依据参保人员实际情况填写，为必填项。10.户口所在地邮政编码：填写参保人员目前户口所在地的邮政编码，为必填项。11.居住地(联系)地址：填写参保人员目前居住地的详细通讯地址，为必填项。