水肿

水肿合川区人民医院肾内科杨小波一.概述1、水肿定义:人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀,称为水肿。2.水肿分类：全身性和局部性。(1)全身性水肿定义液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性水肿。如心源性水肿(2)局部性水肿定义液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。如血栓性静脉炎积水：液体积聚在体腔内,如胸水3.水肿分度临床检查分度◆轻度:仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。◆中度全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢.◆重度全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿全身水肿伴腹水二.发生机制1.血管内外液体交换平衡失调该平衡取决于:◆毛细血管静水压◆血浆胶体渗透压◆组织间隙机械压力（组织压）◆组织液的胶体渗透压◇平均有效流体静压＝毛细血管平均血压－组织间液的流体静压促使毛细血管内的液体向组织间滤出◇有效胶体渗透压＝血浆胶体渗透压－组织间液的胶体渗透压促使组织间液向毛细血管回流◇平均实际滤过压＝有效流体静压－有效胶体渗透压生理情况下，此值约为20mmHg，但不引起水肿，因为淋巴回流起着非常重要的作用。2.体内外液体交换平衡失调钠、水潴留◆该平衡依赖于◇体内的容量和渗透压◇排泄器官正常的结构和功能:如肾积水产生水肿的主要因素：◆钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症◆毛细血管滤过压升高：右心衰◆毛细血管通透性增高：急性肾炎◆血浆胶体渗透压降低：慢性肾炎、肾综◆淋巴回流受阻：丝虫病三.病因与临床表现水肿的特点(增加)1.性状：据液体中蛋白含量不同分为漏出液：◇液体相对密度低于1.015◇蛋白含量低于25g/L◇细胞数少于100／μL渗出液：◇液体相对密度高于1.018◇蛋白含量高于30g/L◇细胞数大于500／μL2.皮肤特点：◆隐性水肿：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10%◆显性水肿：皮肤肿胀弹性差皱纹变浅用手指按压有凹陷◆凹陷性水肿(指压性水肿)◇定义：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷。◇病因：心源性水肿肝源性水肿肾源性水肿营养不良性水肿等◆非凹陷性水肿◇概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后织下陷不明显或没有凹痕。◇病因：粘液性水肿（组织液蛋白含量增高）？丝虫病（慢性淋巴液回流受阻）(一)全身性水肿病因◆心源性水肿◆肾源性水肿◆肝源性水肿◆营养不良性水肿◆其他原因所致：◇粘液性水肿◇药物性水肿◇经前期紧张综合征◇特发性水肿等1.心源性水肿病因：主要是右心衰的表现机制：◇有效循环血量减少，◇继发性醛固酮增多引起钠水潴留（决定水肿程度）◇静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位)特点：◇首先出现于身体下垂部位；◇活动后明显，◇休息后减轻或消失（上行性水肿)◇对称性、凹陷性水肿2.肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病机制:肾排钠水减少，导致钠、水潴留特点：◇眼睑和颜面水肿全身水肿◇常有尿改变（下行性水肿）◇高血压、肾功能损害表现心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面、全身从足部到全身下行性上行性发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小伴随症状其他肾脏病体征心功能不全体征如蛋白尿、血尿心脏增大、杂音管型尿、眼底改变肝大、静脉压升高3.肝源性水肿病因：见于失代偿期肝硬化水肿和腹水形成的主要机制:◆门脉高压◆低蛋血症◆肝淋巴液回流受阻◆继发性醛固酮增多患者常伴有：黄疸、肝肿大、脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等体征。特点:◇主要表现为腹水◇也可首先出现踝部水肿，渐向上发展4.营养不良性水肿病因:◇慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人◇蛋白丢失性肠病：蛋白丧失胃肠综合征又称蛋白丧失性胃肠病，是指由于多种原因所引起的血浆蛋白特别是白蛋白从胃肠粘膜丢失而导致的一种综合征。淋巴管扩张，引起低蛋白血症发生主要原因，有长期慢性腹泻的病史，导致蛋白从肠道大量丢失，有血浆蛋白丢失引起的临床症状，包括双下肢水肿，甚至腹水以及免疫球蛋白下降和淋巴细胞减少。◇维生素B1缺乏维生素B1缺乏病是由于机体维生素B1（又称硫胺素）不足或缺乏所引起的全身疾患，临床上习惯称本病为脚气病。该病主要特征：多发性神经炎肌肉萎缩组织水肿心脏扩大循环失调胃肠症状机制:低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低特点:◇常从足部开始逐渐蔓延全身◇水肿发生前常有消瘦5.其他原因的全身性水肿(1)粘液性水肿◆粘液性水肿也称真性粘液性水肿，是由甲低导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。◆非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，由粘多糖沉积所致◆特点:◇全身性浮肿◇非凹陷性水肿◇有特征性的面部表现为：表情淡漠、呆板，面及眼睑水肿，鼻宽，唇厚，舌大光滑发红，发音喋喋不清，言语缓慢费力。(2)经前期紧张综合征特点:◆为月经前7-14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，◆可伴乳房胀痛和盆腔沉重感,◆月经后渐消退。(3)药物性水肿◆糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、尼群地平）等治疗中，与水钠潴留有关。◆双下肢水肿多见◆多为轻度水肿，停药可消失。(4)特发性水肿◆特发性水肿的定义:指非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起的水肿。◆临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿,尤其在立位时双下肢水肿明显加重。◆可间歇性发作,或持续几年甚至几十年。◆病因尚不完全清楚,与内分泌功能失调和直立体位的反应异常有关。◆主要表现在身体下垂部位，多见于成年肥胖妇女，常与情感、精神变化有关，伴疲倦、头昏、头痛、焦虑、失眠等神经官能症表现◆立卧位水试验◇清晨空腹饮水1000毫升，以后每小时留尿一次共四次，测量每次尿量。◇第一天取立位(不能坐)四小时，◇第二天取去枕平卧位四小时，若立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量50％以上，则符合本病。(5)结缔组织疾病所致的水肿如硬皮病、SLE、皮肌炎(二)局部性水肿1.机理:局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、血管神经性水肿2.见于◆炎症◆血栓◆创伤◆过敏四.伴随症状1.水肿伴肝肿大◆心源性◆肝源性◆营养不良性2.水肿伴蛋白尿◆肾源性:重度蛋白尿◆心源性:轻度蛋白3.水肿伴呼吸困难与发绀◆心源性◆上腔静脉综合征上腔静脉综合征:主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。4.水肿与月经周期有明显关系◆见于经前综合征5.水肿伴消瘦:营养不良◆癌症病人◆艾滋病人◆结核病人◆慢性腹泻五.问诊要点1.水肿出现:◆时间◆部位◆急缓◆全身或是局部水肿◆对称或非对称性◆凹陷或非凹陷性2.相关脏器功能◆心脏◆肾脏◆肝脏◆内分泌功能◆过敏性疾病3.水肿与药物、饮食、月经、妊娠的关系