第三十二章+卵巢肿瘤

卵巢肿瘤主讲：黄颢TumoursoftheOvary卵巢是女性生殖器好发肿瘤的器官第一节卵巢肿瘤概述（thesumaryofovariantumours）卵巢恶性肿瘤发生率占女性生殖器恶性肿瘤的第2或第3位，但死亡率居首位复杂，类型最多，很大差异卵巢肿瘤的组织学分类（HistologicclassificationsofOvarianTumours）（一）上皮性肿瘤Epithelialtumours（三）生殖细胞肿瘤Germcelltumours（二）性索间质肿瘤Sexcordstromaltumours（四）转移性卵巢肿瘤Matastaticovariantumours上皮性肿瘤（Epithelialtumours）1.浆液性肿瘤2.粘液性肿瘤3.子宫内膜样肿瘤4.透明细胞中肾样瘤5.纤维上皮瘤（勃勒纳瘤）6.混合性上皮瘤7.未分化癌8.未分类癌良性交界性恶性性索间质肿瘤(Sexcordstromaltumours)1.颗粒细胞——间质细胞肿瘤（1）颗粒细胞瘤（2）卵泡膜细胞瘤——纤维瘤①卵泡膜细胞瘤②纤维瘤2.支持细胞——间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）3.两性母细胞瘤生殖细胞肿瘤(Germcelltumours)1.无性细胞瘤2.内胚窦瘤3.胚胎性癌4.多胚瘤5.绒毛膜癌6.畸胎瘤7.混合型(1)未成熟型(2)成熟型①实体性②囊性(3)单胚性和高度特异性①卵巢甲状腺肿②类癌A皮样囊肿(成熟囊性畸胎瘤）B皮样囊肿恶变卵巢恶性肿瘤的转移途径(therouteofmetastasis)转移途径主要是直接蔓延扩散转移特点是：外观局限的肿瘤即已在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位出现亚临床转移(subclinicalmetastasis)淋巴道转移有三种方式血行转移少见腹主动脉旁髂内外髂外，腹股沟五、卵巢恶性肿瘤的临床分期(clinicalstages)Ⅰ期肿瘤局限于卵巢(limitedtotheovary)Ⅰa肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水Ⅰb肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水ⅠcⅠa或Ⅰb肿瘤，伴以下任何一种情况：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞Ⅱ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散(metastasisislimitedtothepelviccavity)Ⅱa蔓延和（或）转移到子宫(Uterus）和（或）输卵管(Fallopiantube)Ⅱb蔓延到其他盆腔组织ⅡcⅡa或Ⅱb肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞Ⅲ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移，肝表面转移为Ⅲ期Ⅲa显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移Ⅲb腹腔转移灶直径≤2cm，淋巴结阴性Ⅲc腹腔转移灶直径＞2cm和（或）区域淋巴结转移Ⅳ期远处转移，除外腹腔转移（胸水有癌细胞，肝实质转移）二、临床表现(ClinicalManifestations)（一）卵巢良性肿瘤(Benigntumoursoftheovary)1.腹部逐渐胀大，腹胀，腹围增加2.盆腔压迫症状：尿频(frequentmicturation)3.腹腔压迫症状：便秘(constipation)，气急(outofbreath)，心悸(palpitation)4.患者偶然可自己触及腹部包块5.妇检在子宫一侧或双侧触及球形肿物（二）卵巢恶性肿瘤(malignantTumoursoftheOvary)1.早期无症状，多在妇检或体检时偶然发现2.晚期腹水(ascites)、腹胀(abdominadistention)、腹部包块(abdominalblock)贫血(anemia)、消瘦(marasmus)、乏力(weakness)、食欲不振(lossofappetite)腹痛(abdominalpain)、腰痛(lumbago)、下肢疼痛或水肿(painoredemaoflowerextremity)有时在腹股沟、腋下、锁骨上触及肿大淋巴结三、并发症(complications)（一）蒂扭转(pediculotorsion)常见的妇科急腹症(commongynecologicacuteabdomen)约10%的卵巢肿瘤发生蒂扭转(theincidenceofpediculotosionisabout10percent)好发于瘤蒂长，中等大小，活动度好，重心偏于一侧的肿瘤其基本病理变化是：静脉回流受阻瘤内高度充血水肿瘤体增大，瘤内出血动脉血流受阻坏死(necrosis)、破裂(rupture)、感染(infection)三、并发症(complications)（一）蒂扭转(pediculotorsion)（二）破裂(rupture)（三）感染(infection)（四）恶变(malignanttransformations)其典型症状是突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克(Thetypicalsymptomissuddensevereabdominalpaininonesideoflowerabdomen,oftencomplicatedbynausia,vomiting,evenshock)妇检可触及张力较大的肿块，有压痛(tenderness)，并伴有腹肌紧张(abdominaltension)B超检查有助于诊断一经确诊，尽快剖腹探查,将扭转的瘤蒂和肿瘤一并切除分外伤性破裂(traumaticrupture)和自发性破裂(spontaneousrupture)症状轻重取决于流入腹腔囊液的性质和数量体检可见腹膜刺激征(signsofperitonealirritation)或腹水征(signofascites)疑有卵巢肿瘤破裂时应立即剖腹探查多由肿瘤蒂扭转或破裂引起(mostlycausedbypediculotorsionorruptureoftumors)临床表现为发热，腹痛，肿块及腹膜刺激征(clinicalmanifestationsincludefever,abdominalpain,blockandsignofperitonealirritation)治疗原则为先控制感染而后手术，若感染短期内不能控制则尽快手术六、卵巢肿瘤的诊断(Thediagnosisofovariantumors)30岁以上妇女定期体检盆腔B超列为常规检查项目直径＞5cm的盆腔包块，在排除瘤样病变(tumorlikeconditon)后应及时手术切除诊断不清的盆腔包块，应及早行腹腔镜检或剖腹探查(laparoscopyorexploratorylaparotomy)1.卵巢肿瘤的诊断(earlydiagnosis)2.妇科检查(gynecologicalexaminations)：可触及盆腔或腹部包块5.腹水或腹腔冲洗液细胞学检查(cytologicalexaminations)4.肿瘤标志物检查(checkoutoftumormarkers)CA125——上皮性卵巢癌增高(epithelialovariancarcinoma)AFP——内胚窦瘤(endodermalsinustumor)及未成熟畸胎瘤(immatureteratoma)等HCG——原发性卵巢绒癌(primarchoriocarcinomaoftheovary)性激素水平测定——功能性肿瘤(functionalovariantumors)3.影象学检查(inagingexaminations)B超检查：诊断符合率(diagnosticaccordancerate)＞90%，电子计算机体层扫描(computerizedtomography,CT)磁共振成象(magnaticresonaceimages,MRI)七、鉴别诊断(differentialdiagnosis)（一）卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断1.病史：恶性肿瘤生长快，病程短(thegrowthisquickandthecourseofdiseaseisshort)2.体征：恶性肿瘤肿块固定，双侧多见，伴有腹水或血性腹水3.一般情况：恶性肿瘤逐渐出现恶病质(dscrasia)4.B超检查：恶性肿瘤常为半实性或实性，肿块界限不清（二）卵巢良性肿瘤的鉴别诊断1.卵巢瘤样病变(ovariantumorlikecondition)：滤泡囊肿(follicularcyst)，黄体囊肿(luteincyst)等（BUS，避孕药）2.输卵管卵巢囊肿(tubo-ovariancyst)3.浆膜下子宫肌瘤或肌瘤囊性变4.妊娠子宫(gestationaluterus)5.腹水(ascites)（三）卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断1.盆腔子宫内膜异位症(endometriosisinthepelviccavity)2.结核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)3.盆腔结缔组织炎或严重的慢性盆腔炎(inflammationofconnectivetissueinpelviccavity)4.后腹膜肿瘤、直肠及乙状结肠癌5.转移性卵巢肿瘤(matastaticovariantumors)八、卵巢肿瘤的治疗原则(therapeuticalprinciplesofovariantumors)1.首选手术治疗，良性肿瘤术前须排除瘤样病变(thetumorlikeconditionmustbeexcludedbeforeoperation)2.手术方式视患者的年龄、对生育的要求、肿瘤的性质、临床分期、患者的全身状况等综合考虑决定3.必须将肿瘤完整取出(thetumormustbetakenoffcompletely)4.巨大囊肿可穿刺放液后取出，但须注意保护切口周围组织盆腔包块手术指征（早期诊断及处理，P282）1.卵巢囊性包块，观察6-8周没有消退2.卵巢任何实性病变3.囊壁有菜花样乳头的任何卵巢病变4.任何直径大于10cm（书：8cm）的附件包块5.腹水6.初潮前或绝经后患者可触及附件包块7.怀疑扭转或破裂8.生育年龄正在口服避孕药九、妊娠合并卵巢肿瘤(ovariantumorscomplicatedbypregnancy)1.妊娠分娩与卵巢肿瘤的相互影响(theinterrelationbetweenpregnancy,laborandovariantumors)早期妊娠时可引起流产(abortion)中期妊娠时易并发蒂扭转(pediculotortion)晚期妊娠时可导致胎位异常(abnormalfetalposition)分娩期可导致难产(dystocia)及肿瘤破裂(ruptureoftumor)妊娠可促使卵巢肿瘤迅速增大及恶性肿瘤转移扩散(promotingmetastasisanddiffusionofmalignanttumors)早孕合并卵巢肿瘤(ovariancystcomplicatedbyearlypregnancy)于孕3个月后切除肿瘤孕晚期合并卵巢肿瘤，可待分娩时一并处理妊娠合并卵巢恶性肿瘤应尽早手术(performingoperationearlier)2.妊娠合并卵巢肿瘤的处理(themanagementofovariantumorscomplicatedbypregnancy)上皮性肿瘤占原发性卵巢肿瘤的50%—70%上皮性卵巢癌占卵巢恶性肿瘤的85%—90%卵巢表面的生发上皮具有发展的多能性向输卵管上皮分化——浆液性(seroustumor)向宫颈管粘膜分化——粘液性(mucinoustumor)向子宫内膜分化——子宫内膜样肿瘤(endometrioidtumor)第二节卵巢上皮性肿瘤(epthelialovariantumors)一、常见的卵巢上皮性肿瘤病理(pathologyofcommenepithelialovariantumors)（一）浆液性肿瘤(seroustumors)1.浆液性囊腺瘤(serouscystadenoma)：约占卵巢良性肿瘤的1/4，分为单纯性和乳头状两型，后者恶变率高。多为单侧3.浆液性囊腺癌(serouscystadeno