非计划拔管的防范与处理

EICU封秀琴非计划拔管的防范与处理主要内容背景UEX的危害原因分析UEX的紧急处理UEX的防范案例分析背景-UEX概念UEX(Unplannedextubation)是ICU中常见的问题之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管。非正常拔管并发症、人为意外拔管正常拔管治疗结束或者死亡拔管类别胃管尿管引流管静脉插管气管插管背景-发生的顺序背景-TheincidencerateofUEX%100patientsintubatedofnumbertotalwithUEXpatientsofnumbertotalUEXofrateincidenceThe%100UEXUEX气管插管病人总数病人总数发生率背景-TheincidencedensityofUEX%100onventilatimechanicalofdaysofnumbertotalwithUEXpatientsofnumbertotalUEXofdensity%100UEXUEX机械通气总天数病人总数发生密度率美国，非计划性拔管的发生率在7～25%。蓄意拔管，即病人自行计划将插管拔除，占非计划性拔管的多数，其发生率高达69～87%。台湾，UEX发生率高达22.5%，其中91.7%属于自行拔管，8.3%属于意外法国，426例机械通气的患者进行2个月的观察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEX背景-TheincidencerateofUEXPhoa等人对MICU的专项研究中发现，患者蓄意拔管率87.5%有研究表明，UEX发生率在SICU仅为1.1%；而MICU发生率达7-11%，明显高于SICU有人认为，ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管48小时之内，约占70%。Moons等人研究发现UEX的发生率在SICU明显低于MICU，原因是SICU病人平均带管时间2.8天，MICU平均带管时间6.2天背景-TheincidencerateofUEXTheincidencerateofunplannedextubationwas8.7%InfluenceofPhysicalRestraintonUnplannedExtubationofAdultIntensiveCarePatients（AmJCritCare.2008.17:408-415）背景-ACase-ControlStudy管道维系着患者的生命。患者可因失去有效呼吸通道而发生窒息，完全依赖机械通气的患者则出现呼吸暂停，有自主呼吸的患者可能出现肺泡低通气等。引起急性缺氧，甚至循环骤停。背景-ACase-ControlStudyUEX危害-非计划性拔管1ICU非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息、气管损伤、再感染肺炎、再插管困难、住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。国外有研究表明，与计划性拔管相比，UEX发生后再次插管明显增高。UEX危害-非计划性拔管2发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加.UEX危害-非计划性拔管3UEXofpatientswhorequiremechanicalventilationcanbelife-threatening;themostseriousconsequencesarecardiopulmonaryarrestanddeath.Thereportedreintubationratesafterunplannedextubationare36%to57%forthefirsthourand37%to57%within48hours.UEX危害-ACase-ControlStudyInfluenceofPhysicalRestraintonUnplannedExtubationofAdultIntensiveCarePatients（AmJCritCare，2008;17:408-415）Replacementoftheendotrachealtubeoftencanleadtohemodynamicandairwaycomplications.UEXandreintubationareassociatedwithlongertotaldurationofmechanicalventilation,ICUstay,andhospitalstay.UEX危害-ACase-ControlStudyInfluenceofPhysicalRestraintonUnplannedExtubationofAdultIntensiveCarePatients（AmJCritCare，2008;17:408-415）管路评估能力不足管路固定方法不当镇静、约束不当医疗护理操作疏忽，移动不当护理观察不到位未能满足患者舒适的需要不配合无法与医务人员有效沟通昏迷、躁动、谵妄麻醉未醒、紧张害怕患者方面患者发生非计划性拔管医护方面原因分析-医患双方useofphysicalrestraints(increasedrisk,3.11times)nosocomialinfection(increasedrisk,2.02times)ascoreof9orgreaterontheGlasgowComaScaleonadmissiontotheunit(increasedrisk,1.98times)Episodesofunplannedextubationalsowereassociatedwithlongerstaysintheunit.AmJCritCare.2008;17:408-415原因分析-Factorsassociatedwithincreasedrisk疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲观、绝望等心理问题占9.6％～31.0%。原因分析-患者方面1患者出现躁动、意识不清、谵妄，是另一原因。Moons等人对SICU、CCU、ICU和急诊科前瞻性研究中认为：GCS（GlasgowComaScaleGCS，评估范围1-15分）昏迷指数越高，患者自我拔管的风险越高。1项调查显示，66%的患者在自行拔管时的GCS指数介于10～12分。Moons等报道，镇静程度较轻和GCS评分较高的病人是非计划性拔管的高发人群。原因分析-患者方面2ICU的特殊医疗环境，限制探视制度都可能使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成UEX事件的发生。舒适的改变，特别是疼痛亦是ICU患者经常伴随的症状。原因分析-患者方面3Shu—HuiYeh等人在文献中指出：“疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因，我们的研究结果中UEX发生率高于其他同类研究，是因为插管疼痛的患者很少能适当地使用镇静剂”。原因分析-患者方面4插管方式。王晓弥等提出经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。未持续使用镇静剂。多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔管率高。原因分析-医护方面1未采取适当有效的肢体约束。多篇文献报道，因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。原因分析-医护方面2有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑，是导致UEX发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使UEX事件上升。到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。原因分析-医护方面3useofrestraintsmightcauseanxietyandincreasethepossibilityofunplannedextubationAmJCritCare.2008;17:408-415原因分析-医护方面4医疗护理操作不当。翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。气管插管缺乏有效固定。病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。原因分析-医护方面5护士知识、经验不足，巡视不及时。方力争等的研究发现，在116例UEX患者有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。原因分析-医护方面6Thenurseshadlessthan2yearsofworkexperience.thestudybyYehetalisthattheunplannedextubationoccurredmostoftenwheninexperiencednurseswerecaringforpatients.原因分析-医护方面7机械通气模式不合理。机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁，发生自行拔管。原因分析-医护方面8医生未及时拔管。英国的前瞻性研究显示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他们正准备脱机，说明这些患者理应较早由医务人员拔管，国内的研究也提示撤机过程中发生UEX的患者大多可以更早拔管。原因分析-医护方面9Razek等9人对SICU1178例气管插管的患者进行回顾性调查发现，18个月期间发生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脱机的时候，其中5%需要再插管，总体计算85%是在脱机过程中发生的，不需要再插管。因此，在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间、降低住院花费和减少UEX发生的重要措施之一。原因分析-医护方面1074%UEXwereattheweaningperiodNoninvasivepositivepressureventilationinunplannedextubatoin，AnnalsofThoracicMedicine-Vol4,Issue1,January-March2009原因分析-医护方面11对于发生UEX的患者要及时吸出口咽部分泌物、吸氧，同时决定是否需要重新气管插管。无创机械通气。一旦判定不需要立即重新气管插管，应早期及时应用无创机械通气(NIPPV)。UEX的紧急处理-1NIPPV可以通过改善通气和换气，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多种原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也证实，UEX后发生呼吸衰竭，特别是存在高碳酸血症者，无创正压通气支持是有益。UEX的紧急处理-无创机械通气NoninvasivepositivepressureventilationinunplannedextubatoinAtotalof15patientswhodevelopedUEXwereincludedinthestudy.Elevenohthepatients(74%)UEXwereattheweaningperiod.NPPVwassuccessfulin10(91%)andonlyone(9%)wasreintubatedduetothefailureofNPPV.AnnalsofThoracicMedicine-Vol4,Issue1,January-March2009发生UEX后多数患者需要重新插管。快速重建人工气道。再实施机械通气辅助，可降低死亡的危险性，但仍可能发生重要脏器的受损，以至功能衰竭。