非计划拔管鱼骨图

材料护士患者医师家属护士未按管道高危标准进行正确评估非计划性拔管方法制度未挂高危标识患者年龄较大宣教内容理解较差约束带未约束方法错误意识不清陪伴缺失未告知非计划拔管的危害性对管道高位患者未实施护理措施高危患者未向患者/家属宣教措施人护理技术操作不当患者病情较重舒适度不高疼痛应激家属没有意识到危害性擅自松解约束带家属护理不当缺乏拔管的评估意识镇静剂使用不当各种管道未标识刻度未使用约束带材料不符合要求护士选择尿管型号不当缺乏有效的导管固定缺乏有效的肢体约束未注意特殊时段病房巡查