2型糖尿病血糖控制标准的个体化

2型糖尿病的血糖控制标准的个体化北京协和医院内分泌科李文慧影响糖尿病预后的三大危险因素VigneriP,etal.EndocrRelatCancer.2009;16(4):1103-23.StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412.2UKPDS研究证实：微血管和大血管并发症（心肌梗死）均与HbA1c呈线性相关0%10%20%30%40%50%60%70%80%567891011心肌梗死微血管事件UpdatedmeanA1c(%)BMJ2000;321:405–412.校正后每1000患者年事件发生率*p0.0001vs基线;†p=0.035‡下肢截肢或致死性外周血管疾病AdaptedfromStrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412.UKPDS超过10年数据：HbA1c每降低1%相关并发症风险降低情况HbA1c每降低1%相对风险降低(%)–50–45–40–35–30–25–20–15–10–5021%*任何糖尿病相关终点21%*糖尿病相关死亡14%*全因死亡率14%*心肌梗死12%†卒中43%*外周血管疾病‡37%*微血管疾病19%*白内障摘除“一刀切”的血糖控制目标不适合所有患者ACCORD1ADVANCE2VADT3患者年龄626660病程10811.5合并心血管病史35%32%40%HbA1c控制目标（%）强化vs.常规6.0vs.7.0-7.9≤6.5vs.依据当地指南≤6.0vs.与强化组相差1.51ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545–2559.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560–2572.3MeyersC,etal.AmJCardiol2006;98:63–65.ADVANCE,ACCORD和VADT研究:血糖目标值的意义一般来说，HbA1c适当的目标值为7%一些患者应该采用个体化的血糖目标值:•HbA1c目标值低于7%：T2DM病程短、预期寿命长并且不伴有明显心血管疾病的患者，可能能够从中获得更多微血管益处•HbA1c目标值7%：具有严重低血糖病史，预期寿命短、T2DM病程长，具有更多微血管和大血管并发症的患者•平衡益处和风险：当设立个体化的血糖目标值后应长期维持血糖控制DiabetesCare2009;32:187–192.ADA,AHA和ACC三大学会通过对ADVANCE,ACCORD以及VADT研究结果的审核，提出建议：ADA:美国糖尿病学会AHA:美国心脏学会ACC:美国心脏病学会2013年ADA指南：同样在降糖目标值后列出了补充说明血糖项目目标值A1C7.0%*餐前毛细血管血浆葡萄糖水平70–130mg/dl*(3.9–7.2mmol/l)餐后毛细血管血浆葡萄糖峰值†180mg/dl*(10.0mmol/l)*应根据患者具体情况不同选择合适的降糖目标值：糖尿病病程长短无意识低血糖预期年龄/寿命个别患者的自我要求共病情况根据患者具体情况不同，可以选择相对严格或宽松的血糖目标值已知CVD或微血管并发症进展情况如A1C未达目标值，可选择餐后血糖作为治疗目标†餐后血糖应该在开始经进餐后1-2h测量，这通常是糖尿病患者血糖的峰值。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66.血糖控制目标分层的因素病程年龄心血管并发症情况降糖药的使用病例1张某，男，44岁，身高170cm，体重90kg1个月前查体发现糖尿病FPG13.5mmol/L，后自查餐后2小时血糖18mmol/L，近两年查体空腹血糖6-7mmol/L，未查餐后血糖，HbA1c9.6%，GA28.9%平素经常外出应酬，进食不规律，每周饮酒3-4次，每次白酒5两左右，吸烟20年，每天20-30支没有专门运动，上下班开车。病例1的降糖药二甲双胍0.5每日三次的血糖控制标准餐前5-7mmol/L餐后2小时6-9mmol/L糖化血红蛋白6.5-7%王某，女，58岁，糖尿病8年，身高160cm，体重63kg降糖药二甲双胍0.5克每日三次瑞格列奈1.0毫克每日三次饮食控制较严格每日早晚餐后各快走30-40分钟血糖控制标准餐前6-8mmol/L餐后8-12mmol/L糖化血红蛋白7.0-7.5%血糖控制标准调整原因含有胰岛素促泌剂－瑞格列奈，低血糖相对容易发生血糖波动范围餐后－餐前（本餐或下餐）一般会在3-5mmol/L之间，因此“为保餐前不低，餐后不得不松”。女，66岁，糖尿病16年，身高162cm，体重67kg，以往最重时70kg（15-20年前）生活方式（饮食＋运动）良好目前用药二甲双胍0.5克每日三次格列齐特缓释片60毫克每日一次（早餐前）甘精胰岛素14单位早餐前皮下注射冠心病确诊3年，每到交季时会有心前区不适。哥哥72岁因急性心梗去世。血糖控制标准餐前血糖7-9mmol/L餐后2小时血糖9-13mmol/L糖化血红蛋白8.0-9.0%血糖控制标准调整原因含有胰岛素促泌剂－格列齐特以及胰岛素，低血糖相对容易发生血糖波动范围餐后－餐前（本餐或下餐）一般会在5-7mmol/L之间，仍然是“为保餐前不低，餐后不得不松”。糖尿病患病年数多，年龄属老年冠心病存在，并有家族史病例26-88-127.0-7.5%病例37-99-138.0-9.0%的最优化治疗原则糖尿病治疗的始终需体现－－人性化个性化全面化动态化谢谢！