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分享人：肖军诗部门：钻完井中心BowtieXP风险分析与管理系统工具软件介绍主要内容一风险分析方法介绍二风险管理之屏障思维三逐步建立Bowtie图表四BowTieXP软件操作与案例演示一、风险分析方法介绍1.1风险分析方法比较系统安全分析方法：(1)安全检查表法（SafetyCheckList，SCL）(2)预先危险性分析（PreliminaryHazardAnalysis，PHA）(3)危险和可操作性分析（HazardandOperabilityAnalysis，HAZOP）(4)故障类型和影响分析（FailureModelandEffectsAnalysis，FMEA）(5)事件树分析（EventTreeAnalysis，ETA）(6)事故树分析（FaultTreeAnalysis，FTA）(7)作业条件危险性分析（LEC法）(8)TRA分析法(TaskRiskAnalysis)1.1风险分析方法比较分析方法方法特点程度适用范围人员要求所需时间优缺点安全检查表按事先编制的检查表逐项检查，按规定的赋分标淮给分，评定安全等级定性各类行业检查人员应具备检查表、规范和必要的知识，检查表的编制人员和评价结果的审核人员要有丰富的经验时间短、费用低简便易于掌握，但编制检查表难度高、工作量大预先危险性分析讨论分析系统存在的危险、有害因素、触发条件、事故类型，评定定性各类行业熟悉系统和设施，有丰富的知识和实践经验，有工程和安全方面的技术人员时间短、费用低简单异行，但准确程度受分析评价人员主观因素影响危险与可操作性分析通过讨论，分析系统可能出现的偏差、原因、后果及对整个系统的影响定性石油化工、热力水力系统通常由2~7人组成分析小组，小组应收集分析系统的详细资料，分析人员熟悉系统，对工艺、设备和操作等有丰富的知识和实践经验每张P&ID图需要3小时左右，但用于计划、文件准备的时间可以是分析评估时间的2~3倍简便易行，但准确程度受分析评价人员主观因素的影响一、风险分析方法介绍1.1风险分析方法比较分析方法方法特点程度适用范围人员要求所需时间优缺点故障类型和影响分析列表、分析系统故障类型、原因、故障影响，评定影响程度等级，再由元素故障概率计算系统危险性指数定性机械电气系统和局部工艺过程熟悉系统和设备及其功能、故障类型和事故的传播，有元素故障概率数据，否则只能进行故障类型的影响分析每个分析者没小时能够进行2~4套设备的评估分析较复杂、详尽，但准确程度受分析评价人员主观因素影响事件树归纳法，由初始事件判断系统事故原因及条件，由各事件概率计算系统事故概率定性或定量(概率)各类工艺过程、设备装置通常由2~4人组成分析小组，分析人员应熟悉系统和操作，了解初始事件，熟悉系统、元素间的因果关系；了解安全系统特征和应急计划；小组中至少1人熟悉事件树分析方法3天至数周定性分析简便易行，定量分析受概率数据资料影响；准确程度受分析评价人员主观因素影响事故树演绎法，由事故和基本事件逻辑推断事故原因，由基本事件概率计算事故概率定性或定量(概率)宇航、核电、工艺、设备等复杂系统透彻理解设备如何运行，了解故障类型及其影响，熟悉事故、基本事件之间的联系；了解安全系统特征和应急计划；熟悉事故树分析方法；分析人员应急经常与设计、操作人员讨论，分析人员之间互相沟通1天至数周复杂、工作量大，精确事故树编制易失真；定量分析受资源影响一、风险分析方法介绍1.1风险分析方法比较分析方法方法特点程度适用范围人员要求所需时间优缺点作业条件危险性分析按规定对系统的事故发生可能性、人员暴露情况、危险程度进行赋分，经计算后评定危险性等级定性各类行业生产作业条件分析人员熟悉系统，对安全生产有丰富知识和实践经验时间短、费用低简便实用，但准确程度受分析评价人员主观因素影响道化学指数法、蒙德指数法由物质、工艺、毒性、布置危险等计算采取措施前后的火灾、爆炸、毒性和整体危险性指数．然后评定各类危险性等级定量(等级)生产贮存、处理易燃、易爆、高化学活泼性、有毒物质的工艺系统熟练掌握分析方法，对系统、工艺、设备合透彻的理解，有丰富的工程和安全方面的知识，有良好的判断能力每人没星期分析2~3个普通工艺单元大量实用图标，简洁明了，但只能对系统整体作出宏观评价TRA风险分析法通过成立TRA分析小组，在小组内部进行充分的沟通，分析每一作业步骤的危险性和采取的相应安全措施。定性各行业分析人员应到现场进行考察，收集分析系统详细资料，分析人员熟悉系统，对工艺、设备和操作等非常了解，具有丰富的知识和实践经验。3天至数周贯彻STOP原则，使风险得到最好的控制，但分析时间较长，有些分值受个人主观的影响一、风险分析方法介绍1.2事故树分析井喷事故发生溢流井筒液柱压力小于地层孔隙压力·++控制失败+TM1M2M3钻井液量不够钻井液密度低钻遇异常高压层起钻未及时灌满浆+X4井漏激动压漏钻井液设计密度过高+X6X7地层流体侵入地质资料不准设计密度低+X8X9井控装置失效+试压不符合要求防喷器尺寸不匹配操作失误防喷器失效钻遇天然漏失层未及时发现溢流征兆起钻抽汲造成诱喷停泵时间过长防喷器控制系统失效换乱中关错防喷器未掌握井控知识+防喷器故障井控仪表失效节流阀故障管线刺漏或堵塞远控台失效司钻控制台失效钻具内防喷工具失效且无备用+泥浆泵损坏+M4M5M6M7M8M9M10X1X2X3X5X10X11X12X13X14X15X16X17X18X19X20X21X22地层有足够的渗透率以允许地层流体流入井筒井身结构设计不合理事故树从事故开始，逐层次向下分析，寻找导致事故发生的各种原因。它可以全面、系统、清晰的描述导致事故的各种因素及相互关系，为安全对策提供可靠依据。与门顶事件或门基本原因事件中间事件条件事件一、风险分析方法介绍1.3事件树分析事件树分析从事故的初始事件开始,途经中间环节事件到最终后果事件为止。每一事件按“成功”和“失败”两种状态进行分析。用树枝的上分支作为成功事件,把下分支作为失败事件,按事件发展顺序不断延续分析,直至最后结果,最终形成一个在水平方向横向展开的树形图。一、风险分析方法介绍二、风险管理之屏障思维“瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”，主要思想是：组织活动可以分为不动层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。事故=叠加的漏洞2.1瑞士奶酪模型每一层奶酪代表对事故的一层防御，而奶酪上的孔洞代表着防御屏障中的漏洞或缺陷，当所有孔洞形成通路时，就意味着事故的发生。二、风险管理之屏障思维人因失误理论有威格里斯沃思模型、瑟利模型、劳伦斯模型，这类事故理论都有一个基本的观点，即：人失误会导致事故，而人失误的发生是由于人对外界刺激(信息)的反应失误造成的。2.2人因失误理论事故致因理论：（1）事故频发倾向理论（2）海因里希因果连锁理论（多米诺骨牌）（3）能量意外释放理论（4）轨迹交叉论（5）博德因果连锁理论（6）亚当斯因果连锁理论典型的屏障：★物理屏障：人机友好交互界面设计；声、光报警信号；各种安全保护设备；各种警示性标牌；安全门、锁；各类应急设备等。★管理屏障：运行及维修工作规程；人员培训与教育；资格认定及人员任命；管理条例；工作人员的交流方式；人员授权；人员的相互监管等2.3BOW-TIE安全屏障BOW-TIE，即领结或蝴蝶结，是一种根据危险事件演化过程，基于安全屏障理论的分析方法。BOW-TIE模型的结构如下图所示：危险因素事故后果顶级事件预防措施减缓措施安全屏障二、风险管理之屏障思维事故树事件树2.4BowTie在风险管理中的应用许多风险评估方法采用定量仪器检测。这些方法适用于某些类型的设备，但对组织风险评估却意义不大。人类的预测能力不及机器，操作过程中各种因素（人的想法、设备、时间、天气、组织因素等）相互作用，使预测变得更为困难。要在如世界一般复杂的环境中对未来做出准确预测，可能性几乎为零。在许多组织中，因事故引发的某些后果风险极高，必须采取措施加以管理。因此，明智之举是做好“万全”准备，即设想可能出现的各种风险，并评估组织应对措施的准备情况。这正是bow-tie方法和BowTieXP要帮您达成的目标。BowTie方法从危险、顶级事件、威胁和后果的相互关系详细说明风险。控制屏障用于说明组织已采取何种措施控制风险。二、风险管理之屏障思维政策活动程序标准管理系统2.4BowTie在风险管理中的应用二、风险管理之屏障思维–顶级事件TopEvent–危险Hazard–威胁Threat、原因CauseFactor–后果Consequence–控制Control、屏障Barrier2.5Bowtie基本术语二、风险管理之屏障思维举例：井喷BOW-TIE模型威胁/事故原因：钻遇浅层气顶级事件井喷危险：钻进作业后果：火灾爆炸升级因素：转喷器失效主动控制使用转喷器被动控制泵入压井液2.5Bowtie基本术语二、风险管理之屏障思维建立基本Bowtie的八个步骤建立基本Bowtie的八个步骤：–步骤1：识别危害–步骤2：界定顶级事件（选择具有重大风险的事件）–步骤3：添加威胁–步骤4：添加后果–步骤5-6：添加控制（主动控制、被动控制）–步骤7：添加升级因素–步骤8：添加升级因素的控制措施三、逐步建立Bowtie图表危害因素分析：三、逐步建立Bowtie图表然后选择具有重大风险的危害因素进行bowtie分析BowTieXP软件界面树视图列表视图Bowtie图表绘制窗口菜单栏选择软件语言（中文简体）新建位置新建危险和顶级事件添加威胁添加后果添加控制添加升级因素Bowtie图表创建完成其他功能：选择图表上附加的信息根据需要选择bowtie图表上附加的信息所有附加信息全部显示后的bowtie图表其他功能：为控制措施添加活动多数组织中都有一个活动/任务管理系统，负责确定公司的运作方式。要保证控制的正常运作，就必须实施大量的管理系统活动。例如，定期对自动灭火系统进行维护、检查和测试，定期开展应急演习等。其他功能：查阅表格查阅表格的类型说明/用法活动类别用于活动，可对不同活动进行分类（如可分为联合作业、本地活动）BRF代码用于控制，可说明控制措施所属的基本风险因素（如设计上的、组织因素、操作程序、维护管理等）危险类别用于危险，可对危险进行分类（如危险和顶上事件的影响到职业健康、安全、环境或其综合）。威胁类别用于威胁，可说明威胁对顶事件发生的贡献率（如40%高贡献率）优先级用于操作，可设定操作的先后顺序（1、2、3、4）。频率用于活动，可说明执行活动的频率（如每日一次、每月一次、每年一次）有效性用于控制和操作管理，可说明控制在防止顶级事件或后果发生时的有效性（如效果非常好、较好、较差、很差、尚不清楚）。危险程度用于控制，说明控制措施的重要程度（如高度重要、中等重要）控制类型用于控制，可将控制分为不同类型（如防护设计、隔离、控制能量释放、连锁、安全管理、个体防护等）系统用于控制，说明控制的级别（如本质安全、替代、预防、减缓等）能力用于活动，说明进行该项活动需具备的能力/经验/资质等。职务用于控制、危险、活动或操作，可表示控制措施、活动的负责人和核准活动的人员等（如总监、平台经理、高队、队长、安全监督等）。其他功能：添加/编辑职务、频率等其他功能：编辑风险矩阵其他功能：选择图表展览级别其他功能：案例概览其他功能：搜索引擎其他功能：生成报告其他功能：生成报告谢谢聆听！