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睡眠障碍诊断与治疗甘肃中医学院附属医院陈林庆教授5/24/2020•人类已进入21世纪,21世纪是长寿的世纪。长寿的前提是健康,健康长寿是享受,不健康长寿是难受,只有健康才能个人不受罪,家庭不受累。在追求健康方面,有关营养、运动方面讲的比较多,对睡眠讲的比较少,其实,睡眠对人类健康也十分重要。•3月21日是世界睡眠日，针对国内日益增多的睡眠问题，全面提高公众睡眠健康水平，减少精神和心理疾病的发生，中国睡眠研究会提出了2010年世界睡眠日的中国主题：“良好睡眠，健康人生”。5/24/2020一、失眠的概述3（一）失眠的概念失眠症通常指入睡困难或维持睡眠障碍（易醒、早醒、和再入睡困难），导致睡眠时间减少或质量下降，不能满足个体的生理需要，明显影响日间社会功能或生活质量。失眠是最常见的睡眠问题，愈来愈多的年轻人睡眠不足，出现慢性睡眠剥夺。失眠的症状严重程度以每周至少出现3次，病程以持续1个月以上为标准。5/24/2020•全球慢性失眠的患病率约为10%。德国、瑞典、爱尔兰及比利时国家严重失眠者占人口的4～9%，英国和法国分别为22%和16.8%，其中30%的失眠患者存在抑郁症状，精神疾病导致的睡眠障碍约占20%，器质性疾病导致的睡眠障碍占19%，31%的患者为原发性睡眠障碍。患者女性多于男性，而老年人失眠症的患病率为35～45%。（二）、失眠患病率5/24/2020•全球睡眠调查（SLE-EPsurvey2002）表明，45.4%的中国人有失眠问题；•45%的车祸与睡眠不足有关；•50%的工伤事故与睡眠不足有关；•慢性失眠者发生事故的风险率是正常人的4.5倍；•失眠症是一种未被广泛认知的疾病。（二）、失眠患病率5/24/2020动物和人的睡眠时间•鹿、马、牛3小时•大、小鼠13小时•猫15小时•狗9小时•狼、狐狸10小时•蝙蝠20小时•人8小时5/24/2020影响睡眠的因素•昼夜节律•激发系统（动机/情绪状态）•年龄•个别差异•其它外在因素：如–环境因素–药物–病理因素5/24/2020睡眠的影响因子•生理因子–基因/遗传–神经机制–年龄/发展阶段•心理相关因子–情绪–动机–认知/想法•行为/环境因子–睡眠时间长短–睡眠的规律性与时间点–环境刺激–光照85/24/2020二、失眠症的临床评估5/24/2020临床评估（一）、病史•了解是否患有引起失眠的潜在原因，如：生活应激事件（婚姻变故、亲人离丧、失业等）•精神压力过大（工作紧张、出现财务问题）。•了解是否患有引起失眠的疾病、如抑郁症、焦虑症、精神疾病及躯体疾病、•询问酒精摄入量及躯体疾病。5/24/2020临床评估（二）、临床表现•主要表现为持续1个月以上的时间内经常发生入睡困难、维持睡眠困难或早醒、•了解失眠影响生活质量的程度、包括工作和学习效率是否降低、身体健康状况不佳、抑郁，以及疲劳相关的车祸发生率。5/24/2020临床评估（三）、评估常见疾病•躯体疾病：各种疼痛、心悸、瘙痒、夜间肌阵挛等•环境因素：噪音、光线过强、卧室过冷或过热等•不良睡眠习惯：睡眠时间不规律、日间睡眠过多、睡前饱食、进行强体力或脑力活动等•精神心理因素：情绪激动、忧虑、恐惧等•药物因素：中枢兴奋剂苯丙胺、利他林、咖啡因、麻黄素、茶碱等•其他因素：老年性失眠等5/24/2020辅助检查•睡眠相关的评估量表：阿森斯失眠量表（AIS）、匹兹堡睡眠质量量表（PSQI）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）等•多导睡眠图（PSG）：为失眠的诊断、分类和鉴别诊断提供客观依据，为选择治疗方法及评估疗效提供主要的参考信息。失眠患者常见一些特征：总睡眠时间缩短、入睡潜伏期延长、觉醒次数增多和觉醒时间延长、睡眠效率下降、各期睡眠比例异常（非快速动眼期第一期比例常超过10%）5/24/2020三、失眠症的诊断DSM-IV诊断标准必须条件（1）主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差；（2）这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1个月以上；（3）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；（4）睡眠量和/或质的不足引起患者明显的苦恼或影响其社会及职业功能排除躯体疾病或精神障碍导致的继发性失眠。5/24/2020三、失眠症的诊断中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）诊断标准（1）几乎以失眠为惟一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等；（2）具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。•严重标准：对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。•病程标准：至少每周发生3次，并持续了至少1个月。•排除标准：排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。5/24/2020失眠的分类入睡性失眠失眠睡眠维持性失眠早醒性失眠按失眠的特点分类：5/24/2020失眠的分类按病程分类一过性失眠失眠急性失眠长期或慢性失眠5/24/2020失眠的分类按严重程度分类轻度失眠失眠中度失眠重度失眠5/24/2020失眠的分类境遇性失眠睡眠卫生不良失眠心理性失眠睡眠调节性障碍主观性失眠抑郁或焦虑障碍相关性失眠不安腿综合征5/24/2020四、治疗原则治疗目标•缓解症状：缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，延长总睡眠时间；•保持正常睡眠结构•恢复社会功能，提高患者的生活质量5/24/2020四、治疗原则治疗方案•病因治疗：明确病因，采取针对性治疗；•心理和行为治疗：睡眠卫生教育和认知-行为指导等；•药物治疗：在病因治疗和认知行为治疗的基础上短期用药，一般不超过4周5/24/2020非药物治疗一、患者教育•纠正失眠的主要方法是行为调整和心理疗法，不宜长期依赖药物治疗。•保持乐观、知足常乐的良好心态，对社会竞争、个人得失应有充分的认识，避免因挫折致心理失衡。•白天适度的体育锻炼有助于晚上入睡。5/24/2020非药物治疗•睡眠卫生教育•针对睡眠环境因素或睡眠卫生习惯进行。•睡眠卫生建议-睡前4-6小时避免应用咖啡因及尼古丁。-避免使用酒精助眠。-睡前3小时避免体育锻炼。-减少卧室噪音、亮光及过高温度的影响。-作息时间规律，晚上在固定的时间就寝。-上床后不要想白天的事、工作上的问题。-避免在床上做其他活动，如看电视、谈话、进食、看书、考虑问题等。5/24/2020非药物治疗三、松弛疗法失眠患者白天和夜间的认识、生理及情绪状态常处于较高的觉醒水平。逐渐松弛肌肉可降低躯体的觉醒水平，也可进行意向训练、沉思疗法等降低睡前认知觉醒水平。5/24/2020非药物治疗三、松弛疗法方法：-冥想放松法-腹式呼吸放松法-渐进性肌肉放松法-自我暗示法-生物反馈治疗：常用肌电反馈疗法使肌肉放松5/24/2020非药物治疗四、认知疗法•改变患者对睡眠的错误认识和态度，纠正其极度关注失眠结果的观念。•目的在于使患者确立正确的睡眠观念。•连续治疗6周以上，与其他方法合用有助于失眠的治疗。5/24/2020非药物治疗五、行为疗法-睡眠限制疗法•目的在于减少患者卧床总时间，增加睡眠时间占卧床时间的比例，使患者对睡眠的渴望增加，主要用于慢性生理性失眠。•方法：要求患者限制卧床时间与其平均睡眠时间相同，但不少于5小时。5/24/2020非药物治疗五、行为疗法-刺激控制疗法•目的在于使床恢复其作为诱导睡眠信号的功能，减弱它与睡眠不相容活动的联系，减少对对睡眠内源性唤醒的刺激，使患者易于入睡。•方法：主要步骤包括睡眠教育、自我监控、睡眠卫生和特殊指导。5/24/2020非药物治疗六、其他疗法•例如理疗、体疗、中草药、针灸、推拿、按摩：可能对部分患者有缓解作用。5/24/2020药物治疗针对失眠特点用药•入睡困难：上床前15分钟服用短效药物•醒后难以入睡：在醒后服用短效药物•夜间易醒：使用能延长非快速动眼期，睡眠3、4期和REM睡眠时间的药物（硝西泮、艾司唑仑）•早醒：中、长效药物（地西泮、硝西泮、劳拉西泮）•伴焦虑、抑郁者：焦虑患者常以入睡困难为主，抑郁患者以早醒多见，可使用兼有抗焦虑、抗抑郁药物，或考虑联合中、长效苯二氮卓类药物。5/24/2020药物治疗用药方法：•从小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不再轻易减量或加量，用药剂量应个体化。•宜短期用药，通常连续应用不超过2-4周•需要长期药物治疗的患者采取“按需用药”。•经常更换使用非同一类型的药物。•长期用药者在停药时应先逐渐减量后停用。5/24/2020药物治疗•换药指征：-推荐的治疗剂量无效-产生耐药性或严重不良反应-与正在使用的其他药物发生相互作用-长期大量使用（超过6个月）-老年患者，或有药物成瘾史的患者•换药方法：逐渐减少苯二氮卓类药物的剂量，同时开始给予非苯二氮卓类药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药过程。5/24/2020药物治疗一、第一代镇静催眠药•作用机制：选择性抑制脑干网状上行激动系统，抑制多突触反应，降低大脑皮质兴奋性。•常用药物：-羟嗪-水合氯醛-苯巴比妥5/24/2020药物治疗二、第二代镇静催眠药-苯二氮卓药物•咪达唑仑•艾司唑仑5/24/2020药物治疗三、第三代镇静催眠药-作用于γ-氨基丁酸（GABA）受体的催眠药•唑吡坦：药效达峰时间为0.5小时。•扎来普隆：药物达峰时间为0.5小时•佐匹克隆：药效达峰时间为1小时。5/24/2020药物治疗四、其他药物三环类抗抑郁药：某些这类药物有较强的镇静作用，可减少睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，不同程度减少快速动眼期（REM）睡眠和增加REM时相活动，因而可作为治疗失眠症的备用药。例如阿米替林对不明原因疼痛导致失眠疗效好。5/24/2020药物治疗选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：用于治疗抑郁或焦虑症患者伴发的失眠。可短期合用苯二氮卓类药物。5/24/2020药物治疗其他抗抑郁药物：•米氮平能改善抑郁患者的失眠•文拉法辛能同时改善抑郁、焦虑和失眠•曲唑酮的催眠作用较强，可用于停用催眠药物后的失眠的反弹。5/24/2020药物治疗松果体素（褪黑素）作用于下丘脑的视交叉上核，激活褪黑素受体，从而调节生物节律，使人产生睡意，并维持睡眠。5/24/2020抗抑郁药药名剂量使用范围阿米替林10-25mgtid抗焦虑米氮平15-45mgQN抗焦虑曲唑酮50-100mgQN失眠文拉法辛75-225mgQd抗焦虑5/24/2020巴比妥类药名剂量使用范围苯巴比妥15-30mgqn抗癫痫5/24/2020中成药治疗•百乐眠胶囊•舒眠胶囊•甜梦胶囊•枣仁胶囊•归脾丸•柏子养心丸5/24/2020睡饱饱，学习好！