OSA与糖尿病和CPAP

OSA与糖尿病ViliamDonic斯洛伐克，Kosice，PJSafarik大学医学院，生理学及睡眠实验室Bratislava,25-27February,2009睡眠呼吸障碍Sleepdisorderedbreathing流行病学睡眠呼吸暂停的后果代谢的恶梦---致病机理SDB和糖尿病=危险组合CPAP治疗对2型糖尿病合并严重SDB患者葡萄糖代谢作用的尝试。大纲研究发现睡眠呼吸障碍是导致代谢功能改变的独立危险因素:PunjabiNM,PolotskyVY.Disordersofglucosemetabolisminsleepapnea.JApplPhysiol.2005Nov;99(5):1998-2007MeslierN,GagnadouxF,GiraudP,etal.Impairedglucose-insulinmetabolisminmaleswithobstructivesleepapnoeasyndrome.EurRespirJ2003;22:156–60IpMS,LamB,NgMM,LamWK,TsangKW,LamKS.Obstructivesleepapneaisindependentlyassociatedwithinsulinresistance.AmJRespirCritCareMed,2002,Mar1;165(5):562-563TiihonenM,PartinenM,NarvanenS.Theseverityofobstructivesleepapnoeaisassociatedwithinsulinresistance.JSleepRes1993;2:56–61PallayovaM,DonicV,TomoriZ.Beneficialeffectofseveresleepapneatherapyonnocturnalglucosecontrolinpersonswithtype2diabetesmellitus.DiabResClinPract2008;doi.10.1016/j.diabres.2008.03.012睡眠相关性低氧血症(IL-6,TNF-α糖耐量降低,IR)交感神经活性增强(↑肝糖原分解,糖异生)睡眠中周期性发作的微觉醒下丘脑-垂体-肾上腺轴的作用睡眠剥夺(↑夜间血浆皮质醇)睡眠呼吸暂停高血糖未经诊断/或治疗的SDB因反复发作的气道阻塞和低氧血症对2型糖尿病血糖控制起到有害的作用机理睡眠呼吸障碍:流行病学世界发病率SDB4-24%(OSAHS0.3–5.1%)斯洛伐克OSAHS发病率:中年女性2%中年男性4%随年龄增加未被诊断的SDB广泛存在，这种状况增加了医疗资源的使用和更大的日间嗜睡的危险。糖尿病:流行病学Sourceofdata:DiabetesAtlas,IDF每年新增病例6百万每年超过3百万死亡病人与糖尿病直接相关每10秒钟一个病人死亡与糖尿病相关350millionpeople230million过度白天嗜睡:健康下降工作效率降低机动车交通意外SDB诊断与治疗正在成为至关重要的领域睡眠呼吸紊乱:后果神经行为睡眠呼吸暂停后果心血管新陈代谢其它认知能力损伤、记忆力及判断力下降、烦燥、注意力不集中、早衰、个性改变、抑郁高血压、心律失常,充血性心衰、脑卒中、心肌梗死过度白天嗜睡、与疲劳相关性事故、头痛、烧心胰岛素抵抗代谢综合症体重增加,夜尿症,性功能异常神经行为睡眠呼吸暂停后果心血管新陈代谢其它认知能力损伤、记忆力及判断力下降、烦燥、注意力不集中、早衰、个性改变、抑郁高血压、心律失常,充血性心衰、脑卒中、心肌梗死过度白天嗜睡、与疲劳相关性事故、头痛、烧心胰岛素抵抗代谢综合症体重增加,夜尿症,性功能异常代谢紊乱的致病机制胰岛素抵抗代谢综合症胰岛素抵抗为2型糖尿病的第一期改变影响代谢的细胞炎症因子的释放肾上腺功能的改变低氧血症对糖代谢的直接影响胰岛素抵抗代谢综合症胰岛素抵抗为2型糖尿病的第一期改变影响代谢的细胞炎症因子的释放肾上腺功能的改变低氧血症对糖代谢的直接影响未经治疗的SDB因反复发作的气道阻塞和低氧血症对已经诊断的2型糖尿病的血糖控制带来有害的影响高血压2型糖尿病胰岛素抵抗X综合征(代谢综合征)SDB与2型糖尿病复合的特征肥胖血脂异常高血压Z综合征睡眠呼吸暂停+糖尿病=危险组合2型糖尿病SDB胰岛素抵抗肥胖血脂异常瘦身素-apetite,energeticexpenditureghrelín-(1999)“hungerhormón”apetitehigherghrelinplasmalevelbyobesitywithoutinsulinresistencelowerghrelinplasmalevelbyobesitywithinsulinresistence(IR)obestatín-anti-ghrelínopositetoghrelin-apetitemelanokortin-apetitehormonPYY3-36-hormonproducedinlargeintestinewithlonglastingeffectonfootintakereductionoxymodulín-hormonsignificanteffectonapetiteandfoodintakereductionlastingmorethan12hours.GLP-1,synteticexendin4–insulínsecretionstimulation,slowdowngastricempting,gluconeogenesisiinhibitioninliver,decreaseapetite.orexin/hypocretinorexinwakefulnes-orexinnarcolepsyneuropeptideY(NPY)increasingfoodintake胰岛素insensitivityorIRleadtoobesity皮质醇increaseleadtoobesity食物摄入与肥胖的影响因素睡眠剥夺、睡眠破碎其它机制间歇性低氧血症交感活性增加SDB肥胖SDB导致肥胖的病理生理机制OSA肥胖缺氧VEGFPDGFILsTNFPAI-1ROSOSA–缺氧–肥胖内皮机能失调组织微循环的早期改变影响细胞脂质内环境的平衡结果导致脂肪堆积OSAOBESITY儿茶酚胺类交感活性OSA–交感神经活性--肥胖睡眠结构破坏会引起强有力的代谢紊乱，而且也会增加交感活性及降低副交感活性(Kronholm,1996)自主神经系统不平衡和脂解和合成代谢激素分泌紊乱(儿茶酚胺类,皮质醇类)使SBD和胰岛素敏感性恶化促进X综合症的发展OSAS夜间缺氧发作进一步加重及恶化自主神经系统的失调NarkiewiczK,etal,Circulation.1998;98(8):772-6OSA-交感神经活性-肥胖CPAP治疗下瘦身素与ghrelin的改变Harschetal,EurRespirJ.2003;22(2):251-72dayswithCPAP在BMI不变的情况下，CPAP治疗2天后ghrelin水平明显下降，8周后瘦身素水平下降---因此，ghrelin和瘦身素水平的增加并不仅仅是依赖肥胖的。CPAP治疗改善缺氧CPAP治疗后缺氧改善CPAP治疗改善REM期对REM期睡眠的显著影响CPAP治疗后交感神经活性显著降低Somersetal,JClinInvest1995;96:1897–1904.糖尿病:对机体的危害目标:控制血糖在目标范围内糖尿病有效治疗的目标是控制血糖在目标范围内，这是最有效的减少并发症危险的方法糖尿病:对机体的危害一些研究已经指出OSAHS的病理生理改变与血糖动态平衡损伤相关，CPAP是重要的改善对胰岛素反应性的治疗方法近期CPAP对血糖影响的数据有矛盾，并且常常缺乏适当的研究方法我们初步的动态血糖监测系统（CGMS）研究显示，2型糖尿病伴未治疗的重度OSAHS病人的睡眠呼吸暂停及伴随的重度血氧下降会马上引起病人夜间血糖水平显著升高。OSAHS–葡萄糖--CPAP研究数据下载和监测血糖传感器监测仪基座插入CONTINUOUSGLUCOSEMONITORINGSYSTEM(CGMS)动态血糖监测系统54y/o,♂,BMI27.6;DM2(OHA);HbA1c6.7%62y/o,♂,BMI28.4;DM2(OHA);HbA1c7.3%无OSAHS2型糖尿病PallayovaM.,DonicV.2006夜间血糖水平稳定夜间血糖水平稳定CGMSGlucoseSensorProfileModalDay-5,00,05,010,015,020,012:00AM4:00AM8:00AM12:00PM4:00PM8:00PM12:00AMTimeGlucoseConcentration(mmol/L)GlucoseSensorProfileModalDay-5,00,05,010,015,020,012:00AM4:00AM8:00AM12:00PM4:00PM8:00PM12:00AMTimeGlucoseConcentration(mmol/L)CGMS2型糖尿合并OSAHSCPAP治疗前PallayovaM.,DonicV.200643y/o,♂,BMI28.6;OSAHS(AHI32/h);DM2(OHA);HbA1c8.2%50y/o,♂,BMI41,6;OSAHS(AHI83.1/h);DM2(OHA);HbA1c8.1%夜间高血糖发作夜间高血糖发作研究目的我们假设CPAP治疗(通过消除严重低氧、降低过度的交感兴奋等.)可以改善合并2型糖尿病的OSAHS病人的血糖控制。通过对2型糖尿病合并严重SDB病人进行同步动态血糖监测和PSG监测来评价CPAP对血糖的即时影响以前病史患有重度SDB的病人进入本研究在30例2型糖尿病人中14例(12名男性2名女性)进行持续血糖监测病人及方法Patients’characteristics(n=14)رSDØage(years)54±6Ødurationofdiabetes(years)3.7±1.5ØHbA1c(%)-HPLCmethod7.5±0.9ØBMI(kg/m2)37.4±6.3在诊断夜（CPAP治疗前）及CPAP治疗夜，病人在睡眠试验室进行两晚PSG检查和持续血糖监测CPAP治疗期间原糖尿病治疗方案维持不变我们分析PSG与动态血糖监测结果评估CPAP治疗前后对夜间血糖的即时影响主要评价终点:AUC7,8(0-480min)fora8-hourperiodofnight(10pm-6am)次要评价指标:AHI,血氧饱合度指标,平均夜间CGMS-血糖值统计学分析:相关性,Student'st-test病人及方法睡眠实验室LFUPJS-KOSICEPallayovaM.,DonicV.2006低通气呼吸暂停氧减微觉醒鼾声PSG-诊断夜重度OSAHS伴重度低氧及频繁微觉醒50y/o,♂,DMtype2onmetformin,BMI41.6,HbA1c8.1%SumAp288(CA40,OA216,MA32);Hypopnoe333AHI83.1events/h,ØSatO277%;Desatmax39%GlucoseSensorProfile:7-IV-06-5,00,05,010,015,020,012:00AM4:00AM8:00AM12:00PM4:00PM8:00PM12:00AMTimeGlucoseConcentration(mmol/L)breakfastlunchdinnerstressSumAp288(CA40,OA216,MA32);Hypopnoe333AHI83.1events/h,ØSatO277%Desatmax39%,max87sec;Desatindex75.1/hourSatO2P