宫颈有HPV感染或宫颈上皮内瘤变妇女的孕前咨询

宫颈患有HPV感染、宫颈上皮内瘤变妇女的孕前咨询简介：HPV与宫颈癌妊娠与CIN的相互关系有HPV感染或CIN妇女的孕前准备目的0100200lungstomachlivercolonbreastcervixdeath/yearx1.000developeddevelopingCervicalcanceristheforemostcauseofcancermortalityamongwomenindevelopingcountries(AdaptedfromGlobocan,2002)WomenCancerMortality确定HPV与宫颈癌病因关系即HPV感染是宫颈癌发生必要条件HR-HPV感染是宫颈上皮内瘤变（CIN）/宫颈癌发生的主要危险因素HPV感染使宫颈癌的OR增加250倍性活跃育龄妇女，宫颈至少一种HPV感染的终生累积概率非常高，可高达40％发病年龄年轻化我国也出现了宫颈癌的年轻病例逐年增加妊娠合并宫颈癌发病率约0.016%-0.106%妊娠期最常见癌症，约占妊娠期生殖道恶性肿瘤的50%近3%的宫颈癌是在妊娠期诊断的匈牙利学者Demeter等回顾19807例孕妇发现:孕期CIN发病率为0.22%妊娠合并宫颈浸润癌的发生率为0.015%筛查技术的不断提高对宫颈癌筛查意识的普及细胞学检查结果异常的育龄妇女逐渐增加妊娠期间宫颈细胞学涂片异常发生率为5%8%很多育龄妇女在孕前有HPV感染或CIN病史个别病例在孕期才发现合并HSIL甚至宫颈癌，严重的影响了妊娠结局对曾患有HPV感染或CIN或宫颈癌的妇女，在妊娠前需进行孕前咨询和检查来明确诊断并在适当治疗后再选择恰当的时机妊娠是非常必要的什么样的妇女为易感人群HPV感染-性生活传播，通常是无症状年轻生育年龄妇女，特别是性生活活跃的妇女HPV感染率最高感染的高峰在18－28岁HPV感染期较短，一般8－10m左右消失约10－15％35岁的妇女有持续感染转化区HPV的分型依据不同型别HPV与癌发生的危险性高低分:低危型HPV(LR-HPV)HPV6，11，42，43，44等常引起外生殖器湿疣等良性病变包括LSIL（CIN1）高危型HPV(HR-HPV)如HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68与Ca/HSIL（CIN2,CIN3）的发生有关尤其是HPV16,18型宫颈癌发生的高危人群•持续HPV感染的妇女•反复感染HPV的妇女•同时感染几种不同亚型的妇女细胞学筛查异常和CIN的发生在30岁左右妇女中发生率最高在妊娠妇女中，宫颈涂片异常也就不足为奇了，它的发生率与非妊娠妇女有所不同，但大约在5％左右按常规进行筛查的妇女，妊娠期间一般很少行宫颈涂片检查育龄妇女应1/y常规涂片筛查，避免在妊娠期间再行宫颈涂片检查只有少数人长期没有宫颈癌筛查的妇女，在妊娠期间才进行宫颈涂片检查妊娠期间：仅对已有异常宫颈涂片的妇女妊娠期间阴道出血，怀疑宫颈因素引起者方进行宫颈涂片的检查上述两种情况均应尽早进行,及时发现浸润癌因随着妊娠周数增加,阴道鏡评估就越困难。在妊娠期间阴道鏡检查主要目的:除外浸润性疾病,后采取保守治疗到分娩后妊娠本身对预后并没有负作用但对预后产生影响的重要因素则是:将妊娠期阴道不正常出血归因于妊娠本身或者缺乏足够的评价妊娠与CIN的相互关系妊娠时宫颈、阴道上皮发生的改变妊娠期宫颈HPV感染/CIN的相互关系HPV病毒对胎儿或新生儿的影响激光或LEEP或冷刀锥切后对妊娠的影响妊娠期间，雌激素过多使柱状上皮移至宫颈阴道部，移行带的基底细胞出现不同程度增生妊娠前3m，宫颈的表现通常与非妊娠时无差别在妊娠后3m末:血管生成增加/间质水份增加---宫颈增大变软间质水肿－导致柱状上皮生理性糜烂在阴道酸性环境中——明显的鳞状上皮化生这一过程随着妊娠周数增加而增加阴道壁松弛、皱襞增加—宫颈可视性就更困难妊娠时宫颈、阴道上皮发生的改变在妊娠期妇女阴道鏡检查比较困难:宫颈及移行带均增大随着妊娠周数增大，宫颈粘液增多而粘稠妊娠宫颈血管形成丰富，易导致过度诊断阴道鏡活检导致并发症发生率明显增加因此活检通常尽量不做，除非高度怀疑有浸润癌时方进行。妊娠期宫颈HPV感染、CIN的相互关系妊娠期间的CIN自然发展趋势是多样化：有10%70%病变发生了退化有的甚至在产后消失有25%47%的高度病变会持续存在也有3%30%的病变进一步加重妊娠期尖锐湿疣非常常见妊娠期增大,血管增大,但一般呈良性改变如果与CIN共存时，应阴道鏡下活检处理一般推迟到产后,那时疣状物明显缩小妊娠期间宫颈癌的发生率很低从理论上讲，妊娠对宫颈癌会有不良影响:妊娠期E/P、HCG及肾上腺皮质激素增加抑制机体的免疫状态子宫血液循环增加临产时子宫颈扩张均可引起癌栓扩散，加速宫颈癌的发展但多数学者认为：妊娠对宫颈癌及CIN疗效/预后无明显影响不会加速宫颈癌的扩散早期宫颈癌一般不影响妊娠中、晚期宫颈癌不利于妊娠可影响胚胎生长发育容易引起流产或早产分娩时可能引起难产及产时、产后大出血著名宫颈病变专家，Paraskevaidis对妊娠期间患有CIN的妇女病情发展以及细胞学和阴道鏡监测的临床价值的研究表明:妊娠期间CIN消退率明显增加原因:与宫颈成熟及阴道分娩过程中，导致不典型鳞状上皮丢失有关经常进行细胞学和阴道鏡检查是安全的，对于可疑浸润癌的患者，可行小的环行电切活检。希腊雅典大学妇产科Vlahos等2002年报道，对10年间，208名妊娠期间细胞学异常妇女回顾性研究结果表明:78例CIN2-3,妊娠期间每8－10周复查细胞学和阴道鏡，产后8－12周再重新评价结果：发现30例（38.4％）疾病持续存在而另48例则退变到CIN1在随诊期间无1例发展为浸润癌提示：妊娠期间保守治疗CIN2-3是可行的但需密切随访由有经验的阴道鏡专家进行阴道镜检查是非常必要的GynecolObstetInvest2002;54(2):78-81HPV病毒对胎儿或新生儿的影响HPV阳性或患有CIN的妇女一旦妊娠后，选用哪种分娩方式为佳，临床一直看法不一。Medeiros等对HPV阳性孕妇垂直传播的危险性进行Meta分析显示：在2111名孕妇和2113例新生儿中，HPV阳性孕妇增加了垂直传播的风险（RR:4.8;95%CI:2.2-10.4）阴道分娩与CS相比增加了新生儿感染HPV的风险（RR:1.8;95%CI:1.3-2.4）新生儿阴道分娩有更高的风险暴露于HPVCadSaudePublica2005;21(4):1006-15Cason等研究也显示:在新生儿、婴儿及儿童的口腔拭指检查中发现HR-HPV，提示HR-HPV传染，性传播并不是唯一的途径，它还可以通过水平或垂直传播。JClinVirol2005;32Suppl1:S52-58尖锐湿疣于妊娠前发现应积极治疗，行激光/冷冻妊娠期有广泛尖锐湿疣，不建议阴道分娩如行阴道分娩,应分娩前积极治疗,根除后方可大块湿疣可以导致难产，继发感染以及出血，羊膜炎，早产，而侧切伤口愈合不良，伤口裂开等目前尚无方法来治疗和预防HPV的垂直传播俄罗斯专家最近研究发现:感染HPV的孕妇所生育婴儿易患大脑发育不全、思维活动发育迟缓及小儿脑瘫等神经系统疾病研究指出孕妇体内能够产生作用于胎儿神经器官蛋白质S100蛋白抗体,以保证胎儿NS正常发育孕妇体内S100蛋白抗体过多或过少，都会影响到胎儿神经系统的发育。研究发现:感染HPV的孕妇体内S100蛋白抗体容易发生异常，是因为HPV本身的一些蛋白质与S100蛋白相似孕妇感染HPV后，免疫系统对HPV产生免疫反应－HPV抗体除了对HPV进行攻击外，也与孕妇体内的S100蛋白发生反应影响孕妇体内的S100蛋白抗体含量，妨碍胎儿神经系统的正常发育。CIN行激光/LEEP或冷刀锥切后对妊娠的影响因宫颈HPV感染或CIN行激光或锥切治疗后，是否会导致早产或影响阴道分娩？新西兰对因CIN行激光或电切术治疗后，是否增加早产及其相关疾病进行了研究。652患者行激光锥切、激光汽化以及环型电切术(LEEP),对照426妇女。宫颈锥切术分析表明所有治疗方法:激光锥切aRR为2.7，95％CI,1.3-5.6LEEPaRR为1.9，95％CI,1.0-3.8治疗后引起PROM的危险性却显著增加激光气化则无，aRR为1.1,95％CI,0.5-2.4与未行治疗的妇女相比,如锥高1.7cm发生PROM或早产的危险增加了3倍（aRR3.6,95％CI1.8-7.5）提示：PROM或早产率随着锥切高度的增加而显著增加LEEP或激光锥切显著增加了PROM的危险匈牙利作者对1993-1997:19807例因宫颈CIN行冷刀锥切后的妇女妊娠情况进行回顾性分析研究的结果表明：妊娠期间因CIN进行宫颈冷刀锥切的妇女未增加妊娠并发症发生的危险但却增加了剖宫产的发生率有HPV感染或CIN妇女的孕前准备1.进行专家咨询：要在妇科医生的指导下进行相关的检查：了解既往及目前疾病状况及治疗情况等由医生决定能否妊娠2.需要做哪些化验及辅助检查：孕前应行TCT或HC2检测如涂片有异常或HPVDNA阳性，结合以往疾病的情况，来决定是否行阴道镜检测及活检，根据活检的病理结果再进一步处理。3.治疗和随诊方法：正患有CIN者，最好经治疗痊愈后再妊娠CIN并不是妊娠的绝对禁忌但妊娠期需行足够细胞学和阴道鏡监测并需有经验的阴道鏡专家进行评价，除外有浸润癌的可能。不同级别CIN治疗方法不同：（1）HPV感染或CINI：对年轻CIN1可行期待疗法，待其病变自行消失，仅需定期随诊即可。也可行物理治疗：激光/冷冻/电灼激光汽化治疗CIN1是安全/有效不会对以后妊娠或分娩产生影响（2）CINII或CINIII：可行LEEP或冷刀锥切（3）宫颈癌（Ia1~Ib）：如肿瘤直径2cm的未生育年轻女性，可选用广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结清除术，保留患者的生育功能。（4）预防性和治疗性HPV疫苗：已进入临床,有待于广泛应用（5）术后随诊方法，据病变级别而异LSIL：每6m随诊1次TCT，如连续2次均阴性或12m1次TCT+HC2双阴性可转常规筛查HSIL:术后每3-4m随诊1次TCT，连续3-4次阴性可转入常规筛查如果术后采用TCT+HC2进行术后6-12m1次连续2次均阴性，转入常规随诊建议所有妇女转入常规随诊后再妊娠（5）对曾有CIN，但已治疗过的妇女孕前准备：了解治疗前病变级别，治疗方法及随诊情况已行激光或LEEP或冷刀锥切经随诊后已可以妊娠者，孕前1年未再做复查者，要在孕前TCT或HC2检测，除外病变的存在或复发妊娠后密切随诊,注意流产/PROM/早产发生分娩方式可行阴道分娩或剖宫产(6)哪些情况不宜妊娠？患有HSIL或怀疑宫颈癌未经确诊或治疗者暂不宜妊娠已确诊为宫颈癌Ib以上且肿瘤直径2cm已不能行保留生育功能手术的患者不宜妊娠