常见危重症急救护理

常见危重症急救护理医院休克•概念休克是指机体在受到各种有害因子侵袭时所发生的以组织有效血液流量急剧降低为特征，并从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。·临床表现⒈休克代偿期：精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加速等，血压正常或稍高，脉压差小，尿量正常或减少。⒉休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝、甚至可出现神志不清或昏迷、口唇肢端发绀、出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压差小，严重时全身皮肤粘膜明显紫绀、四肢冰冷、脉搏扪不清、血压测不出、无尿。诊断标准•有严重的出血、感染、过敏、创伤、重度精神刺激等诱因时，出现血压下降、脉搏细弱而快速、神志淡漠或烦躁不安、面色苍白或灰暗、四肢厥冷、皮肤有花纹、出冷汗、少尿或无尿。抢救程序•⒈根据引起休克的原因及临床表现，协助医生快速作出诊断并采取相应的急救措施⒉松开衣领，保持呼吸道通畅，及时吸痰、给氧，必要时行人工呼吸、气管插管或气管切开，呼吸机辅助通气。⒊快速建立有效的静脉通道并遵医嘱给药，调整液体滴速必要时备血。⒋遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度监护，必要时监测中心静脉压。根据休克类型迅速控制病因•⑴出血性休克（外伤性）：立即遵医嘱化验血型，进行配血、备血，尽早快速输血；迅速确定出血原因后给予相应处理，若外出血采用压迫止血法，若内出血做好相应术前准备，尽快采用手术止血。⑵出血性休克（非外伤性）：立即遵医嘱化验血型，进行配血、输血，补充失血量。尽快确定出血部位，必要时快速进行相关检查，并根据病因采取对症措施，如食管静脉曲张破裂出血应尽快放置三腔气囊压迫止血。⑶过敏性休克：立即遵医嘱给予盐酸肾上腺素1mg皮下注射。观察呼吸道有无水肿，给予及时处理并给予抗组胺类药物，如盐酸异丙嗪、苯海拉明等。•⑷心源性休克：迅速检查心功能不全及心搏量减少的原因和程度并即行心电图检查。心包填塞者应立即行心包穿刺术或心包手术。⑸感染性休克：收集血、尿、痰等标本做相应的检查，以明确感染原因。对不同感染者遵医嘱给予抗生素控制体温，遵医嘱应用药物或物理降温。检查凝血系列，防止DIC及其合并症。•⒍保持病人安静，避免过多的搬动，一般取头高脚高位，即头和躯干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o。⒎注意保暖，但不宜加温，以免皮肤血管扩张而影响重要器官的血流量和增高氧的消耗。出血性休克急救护理•出血性休克•通知医生•测BP•706代血浆、右旋糖酐、林格等补充血容量•升压药物如：多巴胺•止血药物•抽取血标本•配血•做相关检查•吸氧•心电、血压•监护•严密观察生命体征•观察意识变化•观察皮肤、粘膜色泽、温度、有无出血点•观察尿量•做好抢救护理记录•建立双路静脉通道心肌梗死•概念是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致，临床表现有持久地胸骨后剧烈疼痛、发热，白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的严重类型临床表现•㈠症状⒈疼痛:患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒危感，少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射至下颌、颈部、肩部上方。⒉全身症状：可有发热、心动过速、白细胞增多、血沉增快等。•⒊胃肠道症状•⒋心律失常:各种心律失常中以室性心律失常最多见，多为室早.•⒌低血压和休克：疼痛期血压下降较常见•⒍心力衰竭：主要是急性左心衰竭•㈡体征⒈心脏体征：心率多增快，也可减慢，可有各种心律失常发生。⒉血压：几乎所有患者都有血压降低。⒊其它：可有心律失常、休克、心力衰竭等相关的体征。有关检查•⒈心电图：对诊断有重要价值。急性透壁性心肌梗塞的心电图常有典型的改变及动态变化。急性期S-T段明显抬高，弓背向上，反映心肌损伤。异常深、宽的Q波反映心肌坏死。T波倒置反映心肌缺血。其心电图演变过程为S-T段抬高可持续数日至二周左右，逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可直立；Q波将持续存在，偶有变小或完全消失者。⒉实验室检查：起病24-48小时可见白细胞增高至10000-20000/mm3，血沉增快抢救程序•㈠接到急诊通知，立即准备好床单位、氧气通道、监护仪器及电极、心电图机、除颤器及急救药品。㈡入室后将病人抬至病床上，吸氧并建立静脉通道。•㈢连接心电、血压监护仪，持续监测并描记心电图一份，必要时给予血氧饱和度监测㈣尽快解除疼痛，遵医嘱应用下列药物。⒈吗啡5-10mg皮下注射或入壶，必要时1-2小时后再注射一次，以后每4-6小时可重复应用一次。⒉硝酸甘油针按1：1（葡萄糖250ml，硝酸甘油2.5mg）比例，以5-10ug/min的速度静脉输入。㈤遵医嘱急查血常规，血钾、钠、氯，血糖，心肌酶，尿素氮，肌酐，凝血系列，血气分析等。㈥遵医嘱应用心肌再灌注疗法如：溶栓疗法和经皮穿刺腔内冠状动脉成型术控制心律失常•⒈在心电监护下严密观察心律、率的变化，如有异常立即报告医生及时进行处理。⒉如发生室颤，立即采用非同步直流电除颤；室性心动过速，药物治疗不满意时也应及早应用同步电除颤。⒊严重房室传导阻滞的病人出现阿斯综合症，应立即拳击心前区做胸外心脏按压，必要时配合医生紧急做右心导管临时心脏起搏。⒋应用抗心律失常药物者，应严密观察药物反应，若出现副作用，及时通知医生调整药物。•控制休克•积极纠正心力衰竭急性心肌梗死急救护理•急性心梗•测生命体征•梗死后六小时内，可选择溶栓治疗•溶栓前抽血查凝血五项•吸氧•止疼•度冷丁、吗啡•心电、血压、监护•观察溶栓后再灌注心律失常、出血倾向及心肌酶变化•观察S—T、T波变化•观察病人胸闷、胸痛等自觉症状是否缓解•做好抢救记录•对症处理•介入治疗•纠正休克•纠正心衰•纠正心律失常心跳骤停•一、概念心跳骤停是指心脏有效收缩和泵血功能突然停止而导致循环中断。二、临床表现⒈心音消失。⒉脉搏摸不到，血压测不出。⒊意识突然丧失或短暂阵发性抽搐后出现意识丧失，持续时间长短不一，有时伴眼球偏斜。⒋呼吸呈叹息样并很快停止，多发生在心脏停搏后20-30秒钟内。⒌昏迷，多发生在心脏停搏30秒后。⒍瞳孔散大。•三、诊断标准⒈突然意识丧失，呈深昏迷或短暂抽搐后意识丧失。⒉大动脉搏动消失（如颈动脉、股动脉）。⒊心音听不到。⒋呼吸突然变慢、断续或停止。⒌口唇、指（趾）甲紫绀和全身抽搐。⒍瞳孔散大。⒎心电图示：心室颤动、心—电机械分离或心室停搏抢救程序•一旦确诊为心脏骤停，应呼救来人帮助，畅通气道，然后立即进行胸外心脏按压与人工呼吸。•根据心电监测结果制定治疗方案进行治疗，尽早使用非同步电流除颤。•建立有效的静脉通道，必要时行深静脉穿刺或静脉切开。•静脉或气管内给予肾上腺素和阿托品各1mg，亦可加利多卡因100mg，由静脉或气管内注入。根据病情可重复用药纠正酸中毒，在有效的通气和心脏按压10min后，血PH值仍小于7.2时应适量应用碱性药物，一般用5%碳酸氢钠100-200ml，以后根据血气监测结果再调整剂量。•脱水疗法，应用甘露醇或速尿。•根据医嘱对病人加强生命支持。心跳呼吸骤停急救护理•心跳、呼吸骤停•病人取仰卧位，解开衣领和腰带，取下假牙，清除口中的污物及呕吐物，保持呼吸道通畅•人工呼吸，14-16次/分•胸外按压100次/分，与人工呼吸同步进行•气管插管，给予人工球囊挤压或呼吸机辅助呼吸，继续胸外心脏按压•建立静脉通道，一般开辟2-3条静脉通道，便于各种复苏药物应用•遵医嘱应用碱性药物及促进自主心搏恢复药物•持续心电监护，及时发现各种心律失常，采取有效措施•严密观察生命体征，24ｈ出入水量，口腔护理、皮肤护理高血压危象•概念高血压危象是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，使血压急剧升高的结果，可并发高血压脑病，急性心力衰竭或急性肾功能衰竭。•临床表现⒈起病迅速，病人感到剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊，严重者抽搐、昏迷。⒉病人可有发热、多汗、皮肤苍白或潮红、心悸、烦躁、心力衰竭及血尿、蛋白尿等症状。诊断标准•⒈血压显著增高，收缩压达34.6kpa（260mmHg），舒张压达16kpa(120mmHg)以上。•⒉体检、X线、心电图或超声心动图检查有左心室肥大。•⒊眼底出血或伴有视神经乳头水肿。抢救程序•⒈病人立即绝对卧床，取半卧位，给予氧气吸入，连接心电、血压监测。•⒉快速建立静脉通路并保持通畅，遵医嘱给予高效、快速的降压药物。如应用硝普钠时，应严格避光泵入，根据血压监测的结果逐渐增加泵入量直至血压控制在稳定状态。•⒊对于烦躁、抽搐的患者，可遵医嘱给予安定静脉注射或10%水合氯醛保留灌肠，护士应守护在病人床旁。加强安全防范措施：加床挡防止病人因躁动或神志不清而坠床；去除假牙，于上下牙齿间置牙垫，以防将舌头咬破；及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止窒息。•⒋密切观察病人的生命体征及意识变化，认真做好病情记录。•⒌当病人发生脑水肿需静脉输入甘露醇脱水时，一般滴速要维持在120滴/min以上，要在30min之内将250ml液体全部输完，才能起到脱水降颅压作用。同时注意观察病人尿量变化。•⒍注意保暖，注意保护皮肤，定时协助翻身。脑出血抢救急救护理•脑出血•通知医生•保持•呼吸道通畅•头偏向一侧•取下活动义齿•舌后坠者用舌钳拉出或用舌咽管•必要时气管插管•建立•静脉通道•甘露醇、速尿等将颅内压脱水治疗•给予止血药及抢救药物应用•吸氧•心电、血压•监护•观察生命体征及瞳孔变化•及时发现脑疝先兆•做好急救护理记录•内科•保守治疗•手术治疗急性肺水肿•概念急性肺水肿（APE）是指过多的血浆从肺毛细血管漏出到肺间质，肺泡和细支气管内，引起通气和换气功能障碍综合征，可由心脏和非心脏性多种原因所引起，早期表现为间质性肺水肿，晚期为肺泡性肺水肿。临床表现•⒈起病急骤、缺氧、极度呼吸困难、端坐呼吸、有窒息感。•⒉烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓。•⒊频繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大量白色或粉红色泡沫样痰。•⒋两肺可闻及不同程度的干、湿性罗音。•⒌心率快，可有奔马律。•诊断标准•⒈面色苍白、口唇紫绀、皮肤湿冷、咯粉红色泡沫样痰。⒉端坐呼吸、呼吸浅快、频率在30-40次/min以上、吸气时肋间隙及锁骨上窝凹陷。⒊听诊双肺布满干、湿性罗音和哮鸣音。⒋动脉血气测定：PaO2明显降低•⒌胸部X线检查：可见从双肺门向周围肺野扩展的蝶翼形、云雾状阴影。⒍心电图检查：可有心律失常或完全性房室传导阻滞、心肌梗塞的波形。抢救程序•⒈立即通知医生，准备抢救物品并安慰患者。•⒉立即给予氧气吸入：双腔鼻导管或面罩吸氧，最初氧浓度100%，流量6-8升/min，用30%-50%酒精湿化，持续或间断吸入；严重缺氧者可用面罩加压给氧，吸入氧浓度40%-60%，如PaO2低于60mmHg或PaCO2进行性升高，可采用气管内插管和机械通气。•⒊尽快减轻心脏负荷⑴立即协助病人取坐位，双下肢下垂。⑵症状轻者可用吗啡5-10mg皮下或肌肉注射；严重者3分钟内缓慢静脉注射吗啡3-5mg，必要时15min可重复一次。⑶给予利尿剂，速尿40mg静脉注射，用药30min无效者，可加大剂量重复注射。血管扩张药的应用•①心力衰竭:硝酸甘油片0.5mg舌下含化，5min后重复一次，静脉输注剂量为5-10ug/min，最大剂量50-100ug/min。•②对有周围灌注不足和严重高血压者可用硝普钠静脉泵入，最初剂量20-40ug/min，一般不超过150ug/min。•③肺水肿合并高血压者，可用酚妥拉明静滴0.1mg/min，逐渐增加至0.5-2mg/min•⑸氨茶碱的应用：常用250mg稀释于5%葡萄糖20-40ml静推10-15min，1-2小时可重复一次。•⑹洋地黄：给予西地兰0.2-0.4mg稀释于5%葡萄糖20-40ml溶液中缓慢静推。•⒋监测血气分析及电解质变化。•⒌限制液体和钠盐的摄入，根据每日尿量调整入量。⒍必要时监测肺毛细血管楔压，正常值6-12mmHg。•⒎密切观察患者神志、呼吸、心率、血压、尿量、面色等的变化并及时记录。肺梗塞•概念肺梗塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病