住院病人费用明细清单式样

1中国人民解放军第一八一医院门诊费用汇总清单姓名：王若舟日期：2017-01-06门诊号：0000523716科室：创伤骨科二区费别：自费预交金：300.00开单科室执行科室项目编码费用项目名称数量总额（元）西三缴费处西三缴费处1009000402921门诊挂号费（专家Ⅱ级）120西三缴费处西三缴费处1009000402801病历本11创伤骨科二放射科210102002028X10（使用感滤片）Ⅲ级118.00N创伤骨科二放射科21010201502数字化摄影（DR）Ⅲ级1143.00N打印时间：2017-01-1919:42:41打印人：0200613患者签字：金额合计：182.00