住院病历书写质量评估考核标准

住院病历质量评价标准牛建华根据《病历书写基本规范》要求，按照山西省卫生厅组织编写的2010版《病历书写规范》，结合2009年卫生部全国病历展评的标准、2010医院等级评审标准和新近出台的相关法规，特制订本考核标准。一、考核内容及分值：1、病案首页10分2、入院记录20分3、病程记录50分4、出院记录10分5、辅助检查及医嘱5分6、书写基本要求5分合计100分。二、考核项目及扣分标准（见附表）三、《住院病历书写质量评估考核标准》说明（一）、《评估考核标准》的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维（二）、《评估考核标准》的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。（三）、《评估考核标准》的设计1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。（3）非规范化书写这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。2、结构设计：根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。内容包括：（1）、住院首页；（2）、入院记录（3）、病程记录；（4）、手术记录（5）、出院记录3、用于住院病历终末质量评估时：（1）、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。（2）、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。（3）、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。（4）、总分值为100分，≥75分为合格病历；75分为不合格病历。（四）、各项说明：1、单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。第二条血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。第三条无入院记录或入院记录未在24小时内完成入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史，体格检查、专科检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由经治医师完成。入院记录应由经治医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代经治医师书写的入院记录。入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。第四条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。第五条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。第六条患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。第七条病程中无明确的诊断（补充诊断、修正诊断）或无诊断（补充诊断、修正诊断）依据。病程记录应有明确的诊断及诊断依据。对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中应记录补充诊断或修正诊断的内容并写出确诊依据。第八条医师未在规定时间内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）24小时内完成。第九条医师未在规定时间内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录，转入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。第十条对危重症者不按规定时间记录病程危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。第十一条无病危（重）通知书因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并下发病危（重）通知书第十二条疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录或无病例讨论记录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副主）任医师的查房记录，同时要有由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。第十三条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见或抢救记录未在抢救后6小时内完成抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十四条无手术、麻醉、输血同意书，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字在为患者实施手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗，有创检查、操作前，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第十五条患者病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科室的中等以上手术应在医务处（科）备案。第十六条新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。第十七条无麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。第十八条无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。第十九条手术者未按手术分级管理标准实施手术各种手术应严格按照手术分级管理标准实施。各医院医务科（处）应有本院各手术科室的手术分级管理标准。第二十条无手术安全检查记录与手术清点记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。第二十一条植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中植入体内的人工材料（包括内固定器材、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中。第二十二条无死亡抢救记录，或放弃抢救者无法定代理人签字死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，放弃抢救者要求患者或法定代理人签字。第二十三条缺死者家属同意（或不同意）尸检的意见及签字患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意（或不同意）尸检的意见并由死者直系亲属签字。第二十四条缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。出院记录应在患者出院后24小时内完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。第二十五条无死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。第二十六条产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致，准确无误。第二十七条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在临时医嘱中有“上报传染病疫情”的医嘱。第二十八条缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告护理记录是住院病历中重要组成部分之一，能够反映患者住院期间病情变化的客观过程。根据《医疗事故处理条例》有关规定，患者可以复印护理记录。因此，护理记录是不可缺少的。病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项。第三十二条涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手写签名指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。计算机书写病历须按顺序打印，每次病程记录书写打印后须有书写者的手写签名，长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手写签名。每页打印病历及各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手写签名。（二）、其他问题：【病案首页】主要诊断选择错误指病案首页中《出院诊断》第一项“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。无科主任、主（副主）任医师签字病案首页中科主任、主（副主）任医师一栏应及时填写。药物过敏未填写患者有药物过敏史，应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。不规范书写此项涵盖内容较广，包括首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺等等，每处扣1分。如:门（急）诊诊断填写错误或漏填；入院诊断填写错误或漏填；出院诊断有缺陷、不确切；出院诊断名称填写不全或主次错位；诊断符合情况未按实际情况填写；入院情况填写错误或漏填；出院情况填写错误或漏填；有病理报