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耳鼻喉科重点◎中耳:中耳包括鼓室,咽鼓管,鼓窦,乳突.(两房一厅一通道)◎听小骨:听小骨有锤骨,砧骨,镫骨构成听骨链,使骨膜和前庭窗联结.◎咽鼓管:承认咽鼓管长约3.5cm,骨部:外1/3-鼓室口;软骨部:内2/3-咽口(鼻咽部).咽鼓管的功能:1.调节鼓室气压(保持中耳气压稳定)2.排除中耳分泌物.◎婴儿与成人的咽鼓管比较:婴儿的咽鼓管短,粗,平,直,故感染较成人多见.◎鼻中隔结构:鼻中隔软骨,梨骨,筛骨垂直板.利特氏区:鼻中隔前下方黏膜内动脉血管汇聚成丛,称利特氏区.该区是鼻出血的好发部位.◎鼻窦:上额窦,额窦,前组筛窦开口在中鼻道;后组筛窦与蝶窦为后组鼻窦.后组筛窦开口在上鼻道,蝶窦开口于蝶筛隐窝.◎鼻腔的生理:鼻腔主要有呼吸,嗅觉,共鸣的功能.一.呼吸和保护功能:1.通气(鼻阻力)2.调温(鼻腔黏膜血管丰富)3.调湿(黏膜分泌功能)4.清洁(鼻毛阻挡,纤毛运动及粘液毯,喷嚏)二.嗅觉功能三.共鸣作用◎咽的分布:咽由上而下为鼻咽部,口咽部,喉咽部.◎鼻咽部:腺样体:在鼻咽部顶后壁有淋巴组织团称为腺样体.两侧壁有咽鼓管的咽口,咽鼓管开口后方和上方稍隆起,称咽鼓管隆凸.咽鼓管隆凸后上方有一个较深之窝称咽隐窝,为鼻咽癌好发的部位.◎口咽部:前方-咽峡(悬雍垂,舌背,腭弓构成的半圆形)侧壁-腭舌弓,腭咽弓,腭扁桃体(喉核)后壁-咽喉壁(喉底),咽后壁淋巴滤泡,咽厕所.◎喉的软骨:1.甲状软骨:为喉部最大的软骨2.环状软骨:喉部唯一完整的环形软骨,保证呼吸畅通有重要作用3.会厌软骨:会厌分舌面和喉面,舌面组织疏松.◎喉腔:喉腔以声带为界,分为声门上区,声门区,声门下区.声门裂:声带张开时,出现一个等腰三角形的裂隙,称声门裂,为喉最窄处.◎耳疖:耳疖是指因邪热搏结于耳窍而发生于外耳道的疖肿,以耳痛,外耳道局限性红肿为特征.为西医学的局限性外耳道炎.◎耳疮:耳疮是指因湿热邪毒搏结于耳窍所致的以外耳道弥漫性红肿疼痛为主要特征的疾病.为西医学的弥漫性外耳道炎.疾病耳疖耳疮急性慢性病史多有挖耳史症状耳痛,张口,咀嚼时加重;病程短耳痒或轻微耳痛;病程长检查耳廓牵拉痛,耳屏压痛外耳道弥漫性充血,皮肤增厚,或有少许渗液外耳道软骨部局限性红肿,可化脓外耳道弥漫性红肿,可有少许分泌物*耳疖与脓耳疼痛的鉴别在于有否耳廓牵拉痛.◎耳胀:耳胀是指因外邪,湿浊上蒙清窍所致的以耳内胀,闷,堵塞感为主要特征的疾病.相当于西医学的分泌性中耳炎,气压损伤性中耳炎,粘连性中耳炎等.诊断要点:两大症状-耳内胀闷堵塞感(最突出的症状),听力下降(自听增强)两大体征-鼓膜内陷(甚或粘连,钙化),鼓室积液征(液平,液气泡)◎耳胀辨证论治证型治法方药风邪外袭,痞塞耳窍疏风散邪,宣肺通窍荆防败毒散,银翘散加减肝胆湿热,上壅耳窍(重点)清泻肝胆,利湿通窍龙胆泻肝汤加减脾虚失运,湿浊困耳健脾利湿,化浊通窍参苓白术散加减邪毒滞留,气血瘀阻行气活血,通窍开闭通窍活血汤加减*肝胆湿热,上壅耳窍主证:耳内胀闷堵塞感,耳内微痛,检查可见鼓膜色红或橘红色,内陷或见液平面.鼓膜穿刺可抽出黄色较粘稠的积液.患者烦躁易怒,口苦口干,胸胁苦闷.舌质红,苔黄腻,脉浮数.◎脓耳:脓耳是指因脏腑失调,湿浊邪毒停聚耳窍所致的以鼓膜穿孔,耳内流脓,听力下降为主要特征的耳病.相当于西医学的急,慢性化脓性中耳炎及乳突炎.症状体征辅助检查急性期耳痛,耳内流脓,听力下降,可伴发热鼓膜充血,紧张部穿孔1.听力检查:传导性聋2.血常规:白细胞升高.慢性期反复耳内流脓,听力下降鼓膜紧张部或松弛部穿孔,或见肉芽,胆脂瘤,硬化灶.1.听力检查:传导性聋或混合性聋2.颞骨CT:中耳乳突可见软组织影或骨质破坏证型治法方药风热外侵证疏风清热,解毒消肿蔓荆子散加减肝胆湿热证清肝泻热,祛湿排脓龙胆泻肝汤加减脾虚湿困证(重点)健脾渗湿,补托排脓托里消毒散加减肾元亏虚证补肾培元,祛腐化湿知柏地黄丸加减*脾虚湿困证主证:耳内流脓缠绵日久,脓液清晰,量较多,无臭味,多呈间歇性发作.检查可见鼓膜混浊或增厚,有白斑,中央性大穿孔.全身课件头晕,头重,面色不华,纳少溏便,舌质淡,苔白腻.*托里消毒散:托里消毒芪皂梗,八珍去地加白银.(健脾益气-黄芪,人参,茯苓,白术,甘草)(养血活血-当归,白芍,川芎)(清热解毒-银花)(排脓-皂角刺,桔梗,白芷)*外治法:清除脓液,滴耳,吹耳,滴鼻,手术(清除不可逆病灶;重建鼓膜,听骨链).◎耳面瘫:耳面瘫是指因耳部脉络痹阻所致的以口眼歪斜为主要特征的疾病.相当于西医的周围性面瘫.耳面瘫分为六级.◎耳眩晕:耳眩晕是指因风邪,痰饮上犯耳窍或脏腑虚损,耳窍失养所致的以头晕目眩,如立舟船,天旋地转,甚或恶心呕吐为主要特征的疾病.病例:王某,女,35岁,眩晕反复发作1年余,今天早晨起床后突感头晕目眩,自觉房屋在旋转,以致不能站立,只能闭目静卧,同时恶心呕吐,面色苍白,出冷汗,胸闷,右耳鸣及听力下降,舌质淡,苔白腻,脉弦滑.诊断和证型?周围性眩晕(耳眩晕)特点:1.必备症状:旋转性眩晕,可反复发作2.伴随症状:恶心呕吐,耳鸣,耳聋,耳胀闷感.3.神志清楚.中枢性眩晕特点:1.可出现意识障碍2.眩晕程度较轻,持续时间较长3.眼震与眩晕往往不一致,可出现垂直性眼震3.少有耳鸣,耳聋,恶心呕吐,出冷汗等症状证型治法方药外邪侵袭证疏风散邪,清利头目桑菊饮加减痰浊中阻证燥湿健脾,涤痰止眩半夏白术天麻汤加减肝阳上扰证平肝息风,滋阴潜阳天麻钩藤饮加减寒水上泛证温壮肾阳,散寒利水真武汤加减髓海不足证滋阴补肾,填精益髓杞菊地黄丸加减上气不足证补益气血,健脾安神归脾汤加减◎耳聋:耳聋是指因实邪蒙蔽清窍或脏腑虚损,清窍失养所致的以听力减退为主要特征的病证.耳聋的分类:传导性聋,感音神经性聋,混合性聋证型治法方药外邪侵袭证疏风清热,宣肺通窍银翘散加减肝火上扰证清肝泻热,开郁通窍龙胆泻肝汤痰火郁结证化痰清热,散结通窍清气化痰丸加减气滞血瘀证活血化瘀,行气通窍通窍活血汤加减肾精亏损(重点)补肾填精,滋阴潜阳耳聋左慈丸加减气血亏虚证健脾益气,养血通窍归脾汤加减*耳聋左慈丸:六味地黄丸加磁石,五味子,石菖蒲.通气散:◎鼻疔:鼻疔是指因火毒上攻所致以外鼻部局限性红肿疼痛为主要特征的鼻病.诊断要点:1.病史:多有挖鼻或拔鼻毛史,部分有消渴病史.2.临床症状:鼻部疼痛(最突出),可伴发热,头痛等症.3.检查:可见鼻前庭或鼻尖,鼻翼处丘状隆起,周围发红发硬,成熟后,頂有黄白色脓点.◎鼻窒:鼻窒是指因脏腑失调,邪滞鼻窍所致的以经常性鼻塞为主要特征的慢性鼻病.西医相关疾病:慢性单纯性鼻炎,慢性肥厚性鼻炎,药物性鼻炎,鼻中隔偏曲.◎鼻槁:鼻槁是指由于阴液不能浸润鼻窍所致的以鼻内干燥感,肌膜萎缩甚或鼻腔宽大为主要特征的鼻病.西医的干燥性鼻炎,萎缩性鼻炎有关.*本病禁用血管收缩剂滴鼻.◎鼻渊:鼻渊是指外邪侵袭或脏腑失调所致的以鼻流浊涕,量多不止为主要特征的鼻病.“胆移热于肺,则辛頞鼻渊.鼻渊者,浊涕下不止也.”诊断要点(大题,四大症状):一.病史:可有伤风鼻塞,鼻窒等病史.二.临床症状:浊涕量多为必备症状.常伴有鼻塞及嗅觉减退,有明显的头痛,头痛有一定规律性.三.检查:1.鼻粘膜充血肿胀,中鼻甲和中鼻道明显.中鼻甲肥大呈息肉样变.中鼻道及嗅裂见分泌物引流.2.鼻窦区有压痛.3.上额窦穿刺或体位引流.4.影像学检查(CT,X线,MR)有助于诊断.鉴别(大题)病史症状特点检查鼻窒有反复外感病史发病渐起,症状逐渐加重,交替性或持续性鼻塞,症状持久不除.1.鼻粘膜多为红肿2.鼻涕粘稠,色黄量少3.影像学检查鼻窦无阳性体征鼻渊可有外感病史发病渐起,症状逐渐加重,鼻塞可轻可重,以流脓涕,头痛为主要症状,症状经久不除.1.鼻粘膜多为红肿2.脓涕量多,中鼻道多见引流3.影像学检查鼻窦有阳性体征证型治法方药外邪袭肺证疏风散邪,宣肺通窍银翘散;荆防败毒散加减肺经蕴热证清宣肺脏,泻热通窍泻白散加减胆腑郁热证清泻胆热,利湿通窍龙胆泻肝汤加减脾胃湿热证清热利湿,化浊通窍甘露消毒丹加减肺气虚寒证温补肺脏,益气通窍温肺止流丹加减脾气虚弱证(重点)健脾利湿,益气通窍参苓白术散*脾气虚弱主证:鼻涕量多,鼻塞,嗅觉减退;中鼻道或嗅裂见脓涕,中鼻甲肿胀.头痛较轻,鼻塞较重,鼻粘膜淡红或息肉样变.病程较长.全身见头昏痛重,面色萎黄,腹胀便溏,食少纳呆,舌淡胖,苔薄白,脉细弱.*外治法:苍耳子散熏鼻法-苍耳子散(苍耳子,辛夷,白芷,薄荷)◎鼻鼽:鼻鼽是指由于脏腑虚损,卫表不固所致的,以突然和反复发作的鼻痒,喷嚏,流清涕,鼻塞等为主要特征的疾病.类似于西医学的变应性鼻炎,血管运动性鼻炎,嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎.鼽:“鼽者,鼻出清涕也.”辨证论治:肺气虚寒,卫表不固证(大题,病例)全身症状:畏风怕冷,倦怠懒言,咽痒,咳嗽痰稀,面色苍白,背冷,自汗,舌淡红,苔薄白,脉细弱.局部特征:鼻痒,喷嚏甚,下鼻甲肿大光滑,鼻粘膜淡白或灰白,鼻道可见水样分泌物.治法:温肺散寒,益气固表方药;温肺止流丹加减◎鼻衄:病例:患者,男,45岁,左鼻出血来诊,虽自用棉花堵塞,仍不断有血液渗出,血色鲜红,患者甚为紧张.鼻衄的中医外治法(大题):1.冷敷法:取坐位,以冷水浸湿的毛巾或冰袋敷于患者的前额或后颈部.以达到冷敷止血.2.压迫法:用手指紧捏双侧鼻翼10-15分钟以止血3.导引法:领病人双足浸浴温水,或以大蒜捣烂,或用吴茱萸粉调成糊状敷于同侧足底涌泉穴上,以引火下行.4.滴鼻法:用血管收缩剂或浸该药物的棉签置入鼻腔止血,以便宣召出血部位(高血压患者慎用)5.吹鼻法:具有收涩止血作用的药粉吹入鼻腔,粘附于出血处.(云南白药,蒲黄,血余炭等)6.烧灼法7.鼻腔填塞法:是最常用和最有效的止血方法,适用于出血量多,渗血面积较大,出血部位不明且用上述方法未能止血者.通过填塞物持续加压,达到压迫止血的目的.◎喉痹:喉痹是指因外邪壅遏肺胃或脏腑虚损,咽喉失养所致的以咽痛或咽部不适感,咽部红肿,或喉底有颗粒状突起为主要特征的咽部疾病.相当于咽炎及全身性疾病在咽部的表现.证型治法方药外邪侵袭,上犯咽喉证疏风散邪,宣肺利咽风热外袭-疏风清热汤加减风寒外袭-六味汤加减*六味汤-疏散风寒(荆芥,防风);疏风清热(薄荷);利咽止痛(桔梗,甘草);祛风痰,利咽喉(僵蚕)功效:疏风散邪,利咽止痛组成:六味汤重有荆防,薄荷桔梗甘草僵.◎乳娥:乳娥是指因邪毒积聚喉核或脏腑虚损,喉核失养所致的以咽痛或咽部不适感,喉核红肿,表面有黄白脓点为主要特征的咽部疾病.西医的急慢性扁桃体炎相类似.*喉核与乳娥的区别:喉核为解剖名词,乳娥为病名.◎喉瘖:喉瘖是指因外邪侵袭或脏腑虚损,喉失濡养所致的以声音嘶哑为主要特征的喉部疾病.西医的急性喉炎,慢性喉炎,声带小结,声带息肉,喉肌无力,声带麻痹等相类似.中医别名:暴瘖,久瘖,急喉瘖,慢喉瘖.◎喉痈:喉痈是指因内外热毒搏结咽喉所致的咽喉及其邻近部位的痈肿,以咽喉红肿疼痛,吞咽困难为主要特征.西医的扁桃体周围脓肿,急性会厌炎,会厌脓肿,咽后浓重,咽旁脓肿相类似.*间接喉镜检查:给镜面加热的目的–防止起雾一.喉关痈:诊断要点:1.病史:乳娥病史,咽部创伤染毒史.2.临床症状:乳娥发病数日后,一侧咽痛加剧,吞咽时加重,吞咽困难,口涎外溢,言语含糊,汤水易呛入鼻腔,甚则张口困难.3.检查:一侧腭舌弓或腭咽弓显著红肿隆起,患侧软腭,悬雍垂红肿,并偏向对侧.二.会厌痈:诊断要点:1.病史:可有外感,异物,乳娥等病史.2.临床症状:起病骤急,咽喉剧痛,吞咽困难,甚则呼吸困难,言语含糊.3.检查:间接喉镜检查见会厌充血肿胀,或肿如球状,如痈肿已成,则见局部隆起,其上有白色脓点.喉痈病案一:刘某,男20岁.主诉:右侧咽喉疼痛4天伴发热,吞咽困难.现病史:患者4天前开始咽喉疼痛,伴发热,自服牛黄解毒片无效,近2天咽痛加重,伴张口受限,吞咽困难,痰涎壅盛,语言含糊,如口中含物,痛连右侧耳窍,颈部活动受限,头偏右侧,口干口臭,大便结,小便黄.检查:咽部充血,右侧前腭弓红肿高突,中间较软,双扁桃体二度肿大,有脓点,右扁桃体被推向内下方,悬雍垂被推向