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不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析人患儿年龄小家庭原因缺乏对危险意识的缺乏跌倒病人与疾病有关-身体虚弱护士对病人病情掌握不到位风险意识差护理人员重视不够安全意识差环预防措施落实不到位未拉起床栏防范设施不完善法风险管理培训落实不到位督导检查不到位巡视不到位安全知识欠缺宣教未落实[不良事件-跌倒]的特性要因图