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LOGO一例跌倒护理不良事件分析肾内科患者，女，72岁，于2016年04月22日因发现尿检异常5年余，近日查血肌酐220umol/L，为求进一步治疗，门诊以“慢性肾功能不全”收入院，既往有高血压、冠心病、心绞痛病史18年。入院时护士评估：患者自理能力评分100分，危险因素评估跌倒坠床为高危，告知留1陪人，已落实相关入院告知并签字。病人基本情况介绍事件发生回顾该事件造成患者的痛苦，家属的负担，并影响到患者及家属对医院的潜在抱怨，造成了一定的不良影响。事件经过患者于2016年4月30日15:10自行在走廊散步，由于保洁员刚拖完地，地面湿滑，不慎发生跌倒，左侧肢体着地，责任护士立即报告值班医生，检查患者四肢活动情况并进行评估，患者述左髋部疼痛难忍，遵医嘱立即行左股骨正侧位片，结果示：左股骨粗隆间骨折。请骨创科医生会诊，给予皮牵引术，择期手术治疗。使用气垫床预防压疮，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息，再次告知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一步观察病情变化，家属加强陪护，如发现其他症状及时通知医生积极处理。跌倒是患者突然或非故意的停顿，倒于地面或倒于比初始位置更低地方【1】。据文献【2】报道，42%住院跌倒患者造成了伤害，8%住院跌倒患者造成了严重伤害。老年女性住院患者跌倒后更易引发骨折、功能损伤，甚至残疾。老年女性多因绝经后雌激素的锐减及患病后运动量的减少导致骨质疏松症，是骨折的高危人群。【1】KruegerPD,BrazilK，LohfeldLH.Riskfactorsforfallsandinjuriesinalong-termcarefacilityinOntario[J].CanJPublicHealth,2001,92:117-120.【2】HichoEB,KraussMJ,BirgeS,etal.Characteristicsandcircumstancesoffallsinahospitalsetting[J].JGenInternMed,2004,19:732-739护士长调查责任护士已经做过相关宣教，病人及家属表示理解并签字，但未引起足够重视。事情发生时保洁员刚拖完地，地面比较湿滑，虽已摆放警示标牌，但未及时口头提醒。虽然近年来国内外对预防住院患者跌倒已有很多报道，对住院跌倒患者已进行了风险评估，筛选了高危患者，并给予反复的健康教育，但住院跌倒患者对预防跌倒的依从性仅为30%【3】，致使仍有跌倒发生。【3】周元，李凌，曹晓文。老年患者对预防跌倒的认知及依从性调查分析【J】。护理学杂志，2013，17（28）：37-39处理措施该事件发生后，及时对患者进行救治、安慰，及时上报护理不良事件。组织全体护士分析原因，制定整改措施，重新修订《患者入院、住院、出院告知书》。强化安全管理，增强安全教育实效性；同时要求保洁人员对此事件进行反省、思考，以此为教训，提升安全意识。与物业公司积极协调解决家属提出的赔偿事宜。护士家属家属在床边休息安全意识差患者病人角色缺如依从性差对跌倒高危因素预测不足防跌倒宣教不到位以卧床休息为主高龄跌倒的原因分析原因分析物业保洁人员安全意识差高危患者未重点交接班拖把过湿，地面湿滑监管不足安全知识缺乏警示标识有效性差培训不合格未对保洁员进行监督安全意识不足病人因素家属因素物业因素护士因素高龄认知能力差身体虚弱依从性差不够重视忽略陪护的重要性拖把过湿，地面湿滑标识有效性差节假日期间人员少安全宣教不到位主动服务意识不强跌倒不良事件女性，72岁，跌倒高危患者地面湿滑，保洁人员未及时提醒患者陪人未做到随身陪护患者着拖鞋患者在病区内发生跌倒未进行有效的培训工作流程不完善，如：未公示卫生清扫时间物业方面存在问题管理问题人员问题其它问题保洁员参与安全管理意识淡薄不听从管理，我行我素地巾未能做到统一清洗、烘干周末、节假日人力不足洁具配备不足够安全检查力度不够保洁员主动服务意识差主要措施培训监管：强化护理人员安全意识，落实安全措施。与物业做好沟通，提高保洁人员的安全意识。落实措施：床边标识，安全宣教，床栏使用，提醒，医护沟通。连续性评估：了解患者病情，责任护士每日评估患者活动能力。整改措施多部门协调合作：各个部门通力合作，例如护理人员、医生、后勤部门、管理部门等。措施一：连续性评估1、由于老年人行动能力及生活自理能力相对较差，部分老年人主观上认为“我能行”，过高估计自己行动能力，自理愿望强烈，因此对患者及家属的提醒和监督更应具有针对性，强化健康教育效果。2、与家属沟通，指导家属交接时，告诉当班护士，家属24小时陪伴，下床活动要搀扶，外出前告知护士。措施二：落实高危跌倒预防措施1、建立相邻床位相互提醒机制。2、就治疗、恢复状况与医生及时沟通。3、责任护士上班期间，做好病房环境管理工作，发现地面潮湿或其它安全隐患及时处理。4、护士长重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。5、建议老年人日常生活或康复锻炼时，要选择鞋跟低且宽、舒适的硬底鞋。措施三：加强护士安全防范教育与培训1、科室组织预防跌倒的应急演练。2、科室加强考核，重点是评估和交接班。3、质控小组人员对跌倒评估和措施进行持续追踪，及时反馈。4、护士对高危患者不仅要注重宣教还要持续追踪观察患者行为是否正确，针对性地进行指导，制定入院跌倒健康教育操作程序，明确跌倒健康教育的时机，强调随时提醒注意预防跌倒。措施四：多部门协调合作1.护士长与物业做好沟通交接工作，共同监督保洁员的工作质量。同时全员培训，告知工作人员发现地面有积水、污液时立即通知保洁人员进行清洁。2.物业需定期对保洁员进行培训考核，新员工培训合格后再上岗，领导不定期检查监督。3.物业公司公示保洁员工作时间表，护士与保洁员沟通固定拖地时间，便于告知患者拖地时段减少外出走动。措施四：多部门协调合作4.物业公司制订地面清洁操作标准作业程序，规定清洁地面必须放置“小心地滑”的警示牌，在使用湿拖布清洁地面一定面积时，先对地面进行干拖。5.物业公司对拖地工具进行统一清洗、消毒、甩干，确保地巾的统一湿度。6.保洁人员在拖地后不仅要放置警示标识，看到患者走动时也应及时给予口头提醒。做到人人都是监督员，人人都是执行者，营造预防患者跌倒的安全环境。同时证明预防患者跌倒是一项系统工程，需要各个部门的通力合作，例如护理人员、医生、后勤部门、物业部门等。在今后的工作中还需要针对目前采取的措施进行质量监控。病区内做到跌倒高危100%评估，交接班时护士长或质控组长每日进行跌倒高危人群的评估督查。重点问题及时反馈，集中问题每周进行总结。该患者已于5月4日行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，现病情好转，并于5月21日出院。事件反馈事件反馈这起护理不良事件发生后，我们认真检查病区环境，查阅科室相关资料，针对不足及潜在的安全隐患进行了整改和资料的补充，凡事做好预防工作，对安全隐患及早采取有效措施，将安全集中在预防上，积极主动地控制，最大限度地消除危害，减少损失。标准化：强调科室预防跌倒流程入院评估（≤2小时）和入院宣教↓加强沟通，了解患者的病情、用药史↓详细填写跌倒评估单，与实际相符↓高危患者及时登记、交接班↓床边做好相应的警示标识↓做好患者及家属的宣教、指导↓进一步做好防跌倒的措施2、规范重点时段管理：如双休日与节假日、交接班时段。4、规范护理安全标识的管理：病区里有很多的风险因素，需要加大病区安全标识的管理。1、规范关键过程管理：落实住院期间各阶段的宣教。3、规范护理告知的管理：对护士进行培训，做好入院评估，多询问、多倾听，对于存在潜在风险的患者要提出具体防范措施并告知患者及家属，有患者及家属重复告知内容的过程，确保有效告知，并请履行签字程序。为预防护理不良事件的发生，做好四规范：PDCA循环是进行持续质量改进的良好工具，医院中降低患者跌倒发生率需要医院护理部、院务部、医务部等各部门的协作，需要全员动员和积极参与医院内加强宣传教育、增加警示标识可以提高患者和家属的防跌倒意识改进物业人员的作业流程等可以预防患者跌倒体会患者维权意识的提高患者和家属提出“专业化”问题多渠道获取医学知识途径护理安全高要求与护理风险低意识的反差管理者的困惑与无奈①严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性②提高用药安全③严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱④严格防止手术患者及手术部位及术式发生错误⑤严格执行手卫生，落实医院感染的基本要求⑥建立临床实验室“急危值”报告制度⑦防范与减少患者跌倒事件的发生⑧防范与减少患者压疮事件的发生⑨主动报告医疗不良事件⑩鼓励患者参与医疗安全－－都与护士相关患者安全10大目标(2005年WHO世界患者安全联盟提出)美国医学会调查显示：向更加安全医疗体系转变的最大挑战是改变医院安全文化，即由医疗差错归咎于个体转变为医疗差错并不单纯地被认为是个人的失败，而是提高系统避免再次造成病人伤害的机会。一套科学完整的规章制度护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯人人自觉关注安全的工作氛围护理安全文化的实质安全是每个员工的职责积极对待、持久重视患者安全不良事件的公开交流从不良事件中吸取教训领导对于建立和维持患者安全文化的重视善于主动学习和借鉴他人经验别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。生命高于一切责任重于泰山LOGO