超声评估血管损伤

LOREMIPSUMDOLOR超声评估血管损伤SonographicEvaluationofVascularInjuries由于侵入性诊断和治疗方法的增加，致使血管损伤正在逐步增多。例如动静脉插管，经皮肝肾活检，以及创伤性事故的增多。而多达1/3的动脉损伤是医源性，由介入操作引起的。复杂性冠脉手术的操作，并发症发生率达到6%，并发症发生率的升高是由于应用了抗凝剂、纤溶剂、大号的导管支架、不成熟的穿刺或压迫技术。1.在穿刺点，血管并发症包括血管周围的血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘。2.血管成形术、溶栓治疗、或安放留置设备所导致的动脉并发症，包括血栓形成、动脉瘤、动脉破裂、和支架狭窄。3.静脉介入，例如留置导管、劣质的静脉腔过滤片、和静脉支架，可以产生支架移动或静脉血栓形成等并发症。4.肝肾经皮活检可以导致活动性出血，假性动脉瘤和动静脉瘘。5.非医源性的创伤相关性血管损伤，导致穿透性或闭合性创伤事故，包括部分性或完全性血栓形成，假性动脉瘤或动静脉瘘。血管损伤的诊断和治疗是复杂的，尤其在涉及到主要血管。在大多数血管损伤的诊断中，彩色多普勒二维超声（CDDS），被认为是一种可选择的成像技术。超声多普勒是一种独特的、非侵入性的，能实时显示解剖和血流动力学信息的方法。操作者依赖性和比预料时间更长的检查时间，不恰当的用于急诊处置中，这些被认为是超声的局限性。除了这些局限，CDDS在诊断血管外伤中，敏感性达95%~97%，准确性达95%~98%。部分病例中，临床医生高度怀疑有血管创伤，而CDDS在技术操作中有困难，或者超声检查结果不明确或显示不清时，CT血管造影术和MR血管造影术可以作为补充诊断方法。螺旋CT检查方法能对颈部和胸廓入口处的中央血管损伤提供更多信息。DSA多用于解决问题或定向治疗（表1）。CDDS检查探头选择由所探查血管的深度决定。高频线阵探头（5-12MHz）适合于四肢和头颈部的外周血管。而4或8MHz的线阵或凸阵探头适合于距体表深度大于2cm的血管。检查骨盆或腹部血管最好应用低频（2-5MHz）的曲阵探头，它具有更大的穿透深度和扫查范围。穿刺点的血管外周血肿是经皮血管介入的最常见并发症。临床上，可见一个低搏动性或无搏动性的局限性隆起和皮肤瘀斑。灰阶超声，局限性血肿表现为一个软组织异常回声团块，类似于临近损伤血管的囊实混合性肿块（图1，A）。多普勒超声检测，血肿的特征是彩色及脉冲多普勒均未见内部显示血流信号（图1，B）。当血肿弥漫时，由于血液渗入组织内范围不明确，导致血肿在超声检查中很难发现。血管外周血肿图1，颈动脉内膜切除术后血管周围血肿。（A）横切扫查，下颈部颈动脉（CA）前方可见一个大的、内见无回声区的低回声团块（箭头）。（B）彩色多普勒纵切扫查，颈静脉内显示血流信号，静脉前方的大血肿内未见血流信号。动静脉瘘是一种动脉和临近静脉之间的假性血管通道。它是损伤累及动脉和静脉的结果。临床上，听诊经常能够发现可察觉的震颤和血管杂音。动静脉瘘彩色和频谱多普勒显示，特征是供血动脉内的低阻力的动脉血流（图2，A），瘘管处的强烈湍流（图2，B），静脉流出道的高速混乱湍流波形（图2，C）。有时瘘道较细或湍流明显掩盖瘘道时，超声可能难以显示瘘道。在供血动脉和受血静脉之间的连续不断地湍流血流导致血管搏动传递，使血管周围组织的振动，表现为血管外血流信号（图2，D）图2，中央静脉导管插入反复穿刺后锁骨下动脉和锁骨下静脉之间的动静脉瘘。（A）瘘管动脉侧内低阻力波形。（B）彩色多普勒显示瘘管内湍流和高速血流导致的杂色镶嵌血流（箭头）。（C）瘘管静脉端得搏动性高速血流（箭头）。（D）瘘管周围组织振动导致的血管周围彩色血流信号（箭头）。假性动脉瘤是临近损伤血管周围的搏动性血肿，通过一个通道（颈部）与之相通。它是动脉壁全层破裂搏动性血流外溢的结果。周围组织包绕血流，形成假性动脉瘤的壁。临床表现是一个搏动性肿块，带有可触及的震颤和可闻及的来来回回的血管杂音。假性动脉瘤动脉CDDS是一种可以选择的影像诊断方法。CDDS可以显示出假性动脉瘤的轮廓，瘤腔凝固的程度，与损伤动脉的交通，及动脉内、颈部、假性动脉瘤本身的血流模式。彩色多普勒可以显示瘤腔内的双向流动血流，被称为“阴-阳”现象（图3，A）。应用脉冲多普勒，可见假性动脉瘤腔内的湍流搏动性血流（图3，B）。彩色多普勒可以清晰显示假性动脉瘤颈部的血流（图3，C）。脉冲多普勒，可以显示颈部的”来来回回”的波形，“来”是收缩期流入假性动脉瘤的血流所形成，而“去”是舒张期血流返回损伤动脉所形成（图3，D）。假性动脉瘤的尺寸可有从小到大的变化。在大的假性动脉瘤内，灰阶超声可以观察到由于红细胞压积分层而产生的液-液平面（图4）。当多房性假性动脉瘤进一步发展，多个小房之间可以有细的纤维束连接，显示为“趣味面孔”假性动脉瘤（图5）。或者每一个小房都有一个颈部与损伤动脉相连，类似于“花束”（图6）。假性动脉瘤也可以并发旁路移植物连接。图3。股动脉插管和冠脉支架置入术后的股动脉假性动脉瘤。（A）动脉循环时收缩期流入舒张期流出产生的假性动脉瘤腔的双向彩色血流（箭）。可见连接假性动脉瘤和损伤的股动脉（FA）之间的颈部（箭头）。（B）频谱多普勒显示瘤腔内搏动性的双向血流。（C）彩色多普勒显示假性动脉瘤颈部（光标）。（D）脉冲多普勒显示的颈部典型的来来回回血流，基线两侧双向描记图4。一个外周血管造影术后的患者的大的假性动脉瘤。可见一个6x9厘米的假性动脉瘤由于红细胞压积分层而形成液-液平面（箭头）。彩色多普勒显示假性动脉瘤的颈部（箭）。图5。“趣味面孔”假性动脉瘤。（A）灰阶超声观察可见多房，最大的一个空间分层现象（光标）。（B）彩色多普勒显示（箭头），各小房由一条独立束带连接，中间有血流通过。频谱显示各小房中常见的典型的颈部来来回回血流。彩色多普勒可见底部的股动脉（fa）图6。彩色多普勒显示（A）“花束”假性动脉瘤和（B）多房、大小不同的假性动脉瘤，每一个都是通过单独的颈部与股动脉相连。假性动脉瘤是比动静脉瘘更常见的穿刺点并发症。假性动脉瘤在诊断性血管造影中发生率是0.1%~0.2%，在介入操作中发生率是3.5%~5.5%。它的比例超过全部插管后血管损伤的60%。小的假性动脉瘤通常发生自凝。对大的假性动脉瘤的选择性治疗是在超声引导下注射凝血酶（图8，A），它使假性动脉瘤在数秒内凝固成血栓性血肿（图8，B），成功率达93%~100%。颈部宽度能估测预后，在注射凝血酶时，宽而短的颈部存在更高的失败风险和栓塞并发症风险，这可以在注射时通过探头加压颈部而避免。治疗后用彩色和二维超声检测未见血流信号证实了血栓形成（见图8，B）图8。在前臂近端治疗假性动脉瘤注射凝血酶。（A）超声引导下注射凝血酶，在假性动脉瘤腔内的针尖（箭）。可见针周围的早期血栓回声，显示在注射凝血酶时局部血栓形成。（B）管腔内充满回声，未见血流信号，显示注射开始6秒后假性动脉瘤内完全性血栓形成。彩色多普勒可见尺动脉（a）。凝血酶注射是不影响动脉循环的迅速的成功的治疗方法。腹股沟处假性动脉瘤诊断中的误诊原因可能是其他病理结构，有相似的超声表现，例如腹股沟处的炎性淋巴结和扩张型静脉曲张。淋巴结炎可能是极低回声，扩张的血管伴有低速旋流。有时，充满液体的股疝或腹股沟疝由呼吸移动引起的旋流，可能看起来像一个腔洞（图9）。任何这种病理结构与插管后患者联系在一起，都可能类似一个搏动性团块，像一个假性动脉瘤。图9。重量增加引起的突发性腹股沟隆起。（A）可见股血管（FA，FV）旁有一个内见弱回声的无回声病灶，类似假性动脉瘤（箭）。病人站立位进行检查时，超声多普勒显示病灶内少许血流信号，频谱显示少量静脉血流。依靠声像图显示，诊断为腹股沟疝囊内的大的曲张静脉，后经手术证实。血管成形术，溶栓术，或者留置设备的安放引起的并发症，包括动脉血栓形成，内膜瓣，动脉瘤，动脉破裂，和支架狭窄。动脉血栓形成是最常见的并发症。灰阶显像所观察到的血栓回声和内部结构因血栓时间而不同。CDDS显示，局部闭塞性血栓能引起彩色血流模式和频谱波形及速度的改变（图10）。而完全闭塞性血栓会引起彩色血流缺失和通过侧枝动脉的反向血流。图10。局部闭塞性血栓。（A）股动脉壁的全层低回声血栓，伴有明显管腔狭窄（箭头）。（B）彩色多普勒超声显示残腔（箭头）。静脉血栓形成引起的管腔狭窄和闭塞可能使静脉操作变得复杂，如留置导管、下腔静脉滤器和静脉支架。灰阶超声可见有回声的、膨胀的、不可压缩的静脉，回声强度与血栓时间相关（图12，A）。多普勒检测可见彩色血流和频谱缺失，缺少呼吸变化（图12，B，C）。当怀疑中央静脉血栓时，检测双上肢静脉、头臂静脉或上腔静脉。当从正常双向波形到非搏动性的连续血流频谱波形的转变减弱显示了中央静脉血栓。单侧减弱显示了单侧头臂静脉血栓，而双侧减弱显示了上腔静脉血栓。图12。急性非白血性白血病患者化疗在锁骨下静脉插入导管后导致上肢静脉血栓。（A）高分辨率线阵5-12MHz探头灰阶纵切扫查，可见颈静脉（JV）内血栓回声（箭）。CCA，颈总动脉。（B）锁骨下静脉（SV）血栓。可见血栓腔（箭头）内的导管（箭）。（C）4-8MHz扇形探头彩色多普勒扫查，显示颈静脉（JV）血栓，锁骨下静脉（SV）血栓，头臂静脉（BCV）血栓。在狭窄的残存BCV管腔（箭）内和侧枝静脉（箭头）内可见血流信号。血管损伤可以并发于经皮活检，主要是肾脏和肝脏活检，表现为活动性出血或发展为假性动脉瘤或动静脉瘘。偶尔，可以在实时检查中观察到活动性出血表现为从活检针道到器官被膜的喷射。动静脉瘘可见于多达10-15%的移植肾活检（图13）。肘部多发性骨折患者，继发于上肢损伤的前臂近端假性动脉瘤。（A）彩色多普勒超声显示，大的尺动脉（ua）假性动脉瘤，大小3.2x6厘米，与动脉由一短颈相通（箭）。（B）频谱多普勒显示假性动脉瘤颈部来来回回的血流。这个动脉瘤后来在超声引导下进行凝血酶注射治疗（图8中显示）。肢体血管损伤肾脏和肝脏的假性动脉瘤和动静脉瘘可以继发于钝性或穿透性创伤。CDDS能够发现和随访这种损伤。在钝性或穿透性创伤中，创伤后肝动脉假性动脉瘤在是罕见的，但是由于经皮诊断和治疗操作的增加而变得更加常见。22岁侧肋部刺伤的患者，血尿，左肾中下部创伤性肾脏假性动脉瘤。（A）左肾中下部可见异常回声区包绕的无回声区（光标）。（B）彩色多普勒显示无回声区内充满血流信号，显示“ying-yang”血流（箭）。（C）频谱多普勒显示假性动脉瘤颈部的来来回回血流（取样容积在颈部）和杂色彩色血流信号。（D）CT血管造影术显示中下部假性动脉瘤（箭头）。（E）血管腔内导线治疗损伤区。随访彩色多普勒显示凝固的假性动脉瘤内无血流信号。车祸中4岁儿童钝性创伤后的肝脏假性动脉瘤。（A）灰阶超声显示多处肝脏破裂（箭）。（B）彩色多普勒证实1段和8段的两个破裂是假性动脉瘤。（C）CDDS检查连续进行一直到创伤事故6周后两个假性动脉瘤完全血栓形成。在评价大多数血管损伤中，CDDS可以作为一线诊断方法，敏感度95%-100%。由于它的有效性，可接受性，非侵入性的特点，因此可以用于诊断和随访大多数血管损伤。超声也可引导注射凝血酶用于治疗不能自凝的假性动脉瘤。MR血管造影术和CT血管造影术是有用的补充诊断方法。