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12第八章损伤病人的护理第二节烧伤病人的护理李占丽3教学目的与要求：1、掌握烧伤深度、面积、程度的判断。2、掌握烧伤病人的现场救护、急诊处理。3、掌握烧伤病人的补液原则、创面处理和护理措施。4教学的重点1、烧伤深度、面积、程度的判断。2、烧伤病人的现场救护、急诊处理。3、烧伤病人的补液原则、创面处理和护理措施。5教学难点1、烧伤深度估计2、烧伤补液方法6教学方法多媒体教学讲授法比较法案例法讨论法7烧伤：泛指由热力（火焰，热液，蒸汽及高温固体），电能，放射线或化学物质等致伤因子作用于人体而引起的损伤。狭义的烧伤是指由热力所引起的组织损伤，临床上最多见。烧伤不仅损伤皮肤，还可累及肌肉，骨骼，严重者出现休克，脓毒症等一系列病理生理变化而危及生命。8护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理–社会状态（四）辅助检查（五）治疗要点与反应9（一）健康史了解病人致伤因素，询问病人受伤的时间及部位，伤后处理方式和时间。10（二）身体状况1烧伤程度估计取决于烧伤面积和深度（1）面积估计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。①新九分法主要适用于成人,此法将体表面积分成11个9%的等分，另加会阴区1%，共100%的体表面积。12岁以下小儿头部面积相对较大，双下肢面积相对较小，测算方法应结合年龄进行计算。11部位成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）头颈9×1﹦9（发部3面部3颈部3）9＋（12－年龄）双上肢9×2﹦18（双手5双前臂6双上臂7）9×2躯干9×3﹦27（腹侧13背侧13会阴1）9×3双下肢9×5＋1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）46－（12－年龄）1213②手掌法不论年龄，性别，以病人的一个手掌（五指并拢）面积为1%计算，常用于测定小面积烧伤。14（二）深度估计按组织损伤的层次，用三度四分法将烧伤分为Ⅰ度，浅Ⅱ度，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。Ⅰ度浅Ⅱ度属浅度烧伤深Ⅱ度Ⅲ度属深度烧伤15烧伤深度评估要点分度损伤深度临床表现创面愈合过程感觉温度Ⅰ度（红斑）损伤深度达角质层，生发层健在轻度红，肿，热，痛，感觉过敏，无水疱、表面干燥2～3日后症状消失，以后脱屑，无瘢痕烧灼感增高浅Ⅱ度（水疱）达真皮浅层，部分生发层健在剧痛、感觉过敏、水疱较大，壁薄，基底潮湿、红润、均匀发红，水肿明显2周左右愈合，如无感染，不留瘢痕，可有色素沉着剧痛过敏增高深Ⅱ度（水疱）达真皮深层，有附件残留（毛发）可有或无水疱，小水泡、壁厚，基底湿润苍白，有出血小点，水肿明显，痛觉迟钝；拔毛时痛3～4周可愈合，有瘢痕迟钝略低Ⅲ度（焦痂）皮肤全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼皮革状，蜡白或焦黄，甚至炭化，感觉消失，无水泡、干燥、干后可见栓塞静脉呈树枝状，痂下水肿，拔毛不痛2～4周后，焦痂自然分离，形成肉芽组织，需植皮消失发凉1617181920作业：1、某男，40岁，颈部、右上肢、左手烧伤，试计算其烧伤面积。２、３岁小孩，面部、右上肢烧伤，试计算其烧伤面积？21讨论是不是所有的烧伤病人都可用冷水冲淋？为什么？22（3）烧伤程度判断轻度烧伤总面积9％以下的Ⅱ度烧伤中度烧伤Ⅱ烧伤面积10～29％，或Ⅲ度烧伤面积9％以下。重度烧伤总面积30～49％，或Ⅲ度面积10～19％；或总面积不足30％，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。特重烧伤总面积50％以上，Ⅲ度20％以上。233特殊部位的烧伤（1）呼吸道烧伤常与头面部烧伤同时发生，可出现呛咳，声嘶，吞咽困难，发绀，呼吸困难，肺部啰音等表现。易发生窒息或肺部感染。（2）头面颈部烧伤①常合并眼耳鼻及呼吸道烧伤②肿胀明显③易发生呼吸困难，休克和脑水肿④伤后容易发生感染三心理社会状态皮肤大面积缺损，剧烈疼痛，易造成心理打击和压力四辅助检查1实验室检查较严重烧伤可出现血红蛋白尿，尿量减少。感染时血白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高。2肾功能检查烧伤后体内蛋白质分解代谢增强，尿素氮可增高。242病程分析估计（1）休克期：主要发生在伤后48小时以内，是烧伤早期的并发症或死亡原因，护理评估中应予以警惕。（2）感染期：感染是烧伤病人死亡的主要原因之一。烧伤使皮肤失去防御功能，污染创面的细菌在坏死组织中生长并繁殖产生毒素。大量细菌在创面下生长繁殖，其毒素释放入血，称为烧伤创面脓毒症。（3）修复期：轻度烧伤多能自行修复；深Ⅱ度烧伤依靠残存皮肤组织和上皮修复；Ⅲ度烧伤依靠皮肤移植修复；25（五）治疗要点与反应1处理创面正确处理创面能有效减少全身性感染等并发症，能提高大面积烧伤的治愈率，因此是治愈烧伤的关键环节。（1）目的保护创面，防止感染，促进愈合，最大限度恢复功能。（2）措施清创，选用包扎疗法或暴露疗法，Ⅲ度烧伤的去痂和值皮。2防止休克中度以上烧伤病人应积极防治低血容量性休克，必须及早采用液体疗法，维持有限循环血量。注意保护重要脏器功能，防治多系统器官功能障碍综合征3防止感染选用有效抗生素，在创面局部和全身使用。法26病例分析病历摘要：患者男性，30岁，体重60kg。因车厢着火汽油火焰烧伤全身致疼痛、皮肤发黑2小时入院。入院查体：脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压90/65mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心率120次/分。鼻毛已烧焦，嘴唇轻度外翻。全身除头顶（3%）、左臀部、腹会阴部（4.5%）未烧伤外，其余部位全部烧伤。（1）医生接诊后应迅速采取哪些诊疗措施？（①④⑤）①向患者询问受伤史，采集病史。②应向患者的家属、陪人询问受伤史。③立即做肢端浅表静脉穿刺补液。④立即留置导尿管。⑤立即简单清创。（2）该患者清创时应该：（①③⑥）①去除创周毛发、指甲。②全身创面用肥皂水刷洗，再彻底消毒。③去除污秽的水疱皮。④保留所有的水疱皮。⑤清创后肢体深度烧伤创面采取包扎疗法。⑥肢体环行焦痂应做焦痂切开减张术。（27（3）患者有鼻毛烧焦、声嘶、咳烟灰痰。全身除头顶（3%）、左臀部、腹及会阴部（4.5%）未烧伤外，四肢为Ⅲ度烧伤，但面颈、躯干、右臀部为Ⅱ度烧伤。有关诊断下列哪些正确？（④⑤）①我国常用的烧伤面积和深度估计方法是华氏九分法和三度四分法。②烧伤总面积为91%。③Ⅲ度烧伤面积为64%。④Ⅱ度烧伤面积为33%。⑤吸入性损伤。⑥临床吸入性损伤的诊断必须用纤维支气管镜才能确定。（4）有关该患者烧伤休克期第一个24小时补液量哪些是错误的？（①④⑤）①从入院后开始计算第一个24小时补液量。②按我国常用的补液公式，第一个24小时补液量约为10000毫升。③该患者补液中胶体、晶体的比例应为1:1。④计算出的第一个24小时补液量应在24小时内全部输入。⑤计算出的胶体应在三个8小时内平均输入。（5）伤后8天，术后4天，患者食欲可，体温37.6℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压100/70mmHg。心肺无异常，腹膨隆，叩呈鼓音，听诊肠鸣音弱，创面及植皮区无异常。血象高，血小板150万，血钠135mmol/L，血钾2.5mmol/L，血气正常，用亚胺培南已10天，下一步诊治措施是（①②④⑤⑥）①复查血常规、血小板。②复查血生化。③加用丁胺卡那霉素。④作创面、血细菌培养及药敏试验。⑤纠正水、电解质平衡紊乱。⑥停用抗生素。28护理诊断及合作问题1急性疼痛2组织完整性受损3营养失调：低于机体需要量4创伤后综合征5潜在并发症：低血容量性休克，脓毒症，肢体畸形29护理措施（一）现场急救护理1、迅速脱离现场，消除致热源指挥或救助伤员迅速脱离现场，并消除致热源，如火焰烧伤，灭火、就地打滚；热液烫伤，置于冷水中浸泡20分钟；电击伤，切断电源；化学烧伤，脱去衣服，大量清水冲洗。2、保持呼吸道通畅清理口咽部，安置正确的体位，有呼吸窘迫者，应尽早行气管切开。3、保护创面剪开衣服，创面用干净的被单或无菌敷料包扎，不作任何药物。4、预防休克止痛，口服烧伤饮料，止血，固定骨折部位等。5、保证安全转送应在无休克及出血基本控制、呼吸道通畅的情况下转送病人。30（二）一般护理保持呼吸道通畅，吸氧，对发热病人给予降温处理，做好其他基础护理工作（三）病情观察1、观察全身情况（1）伤后密切观察神志，呼吸，血压，脉搏情况变化（2）留置导尿管，侧尿量。（3）重症烧伤应测定中心静脉压2、观察创面情况（1）脓毒症，意识改变是其早期出现的症状。（2）炎症，创面水肿，渗出液多，肉芽颜色转暗，创缘下陷出现红肿。(3)感染，上皮停止生长，干燥的焦痂变得潮湿，糜烂，创面有出血点(4)铜绿假单胞菌，创面出现黑色出血性坏死斑31（四）治疗配合1、补液的护理（1）补液量估计第一个24小时补液量（ml）﹦Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积×体重（㎏)×1.5ml（儿童1.8、婴儿2.0）＋2000ml(儿童约80ml／㎏体重、婴幼儿约100ml／㎏体重）※含义是烧伤后第一个24小时，每1%的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积，成人需补给电解质和胶体溶液总量1.5ml／㎏体重，再加日需量2000ml.（2）液体的种类与安排※原则是先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，胶晶体溶液交替输入，特别注意不能集中在一段时间内输入单一种类液体。①种类电解质溶液首选平衡盐溶液，其次是生理盐水。胶体常用血浆或全血，以血浆为主。两者比例一般为2：1，特种烧伤为1:1日需量都用5%的葡萄糖溶液。②安排首个8小时输入胶晶体总量的1／2，其余分别在第2，第3个8小时输入日需量应在24小时内均匀输入㎏㎏32例如：某病人体重60kg，Ⅱ度烧伤面积50%第一天的补液量为：胶，晶体液=50×60×1.5=4500ml+基础水分2000ml=6500ml第二个24小时：胶体与电解质溶液为第一个24小时的半量，基础水分量不变液体种类第1个8小时第2个8小时第3个8小时电解质溶液（平衡盐）1125ml562.5ml562.5ml胶体溶液（血浆等）1125ml562.5ml562.5ml5%葡萄糖溶液700ml700ml600ml总计2950ml1825ml1725ml33（3）调节输液量和速度的指标①尿量是反映组织器官灌流状况的指标。对重度以上烧伤或外生殖器深度烧伤病人应留置尿管，观察尿量，注意有无血红蛋白尿。低于成人每小时30ml，小儿每千克体重每小时尿量不少于10ml,表示补液量不足，应加快输液。对于老年人，心血管病病人，呼吸道烧伤或合并颅脑损伤，输液不能太快，只要求每小时尿量20ml，发生血红蛋白尿是要维持每小时50ml以上。②其他指标收缩压在90mmHg以上，成人心率120／分以下，儿童在140／分以下，病人安静，肢体温暖，中心静脉压正常。342、创面的处理（1）初期创面的护理①病人入院时，先剔除或剪去创面的毛发，修剪指甲。②用肥皂水和清水清洗创面周围正常皮肤，随后用碘伏消毒周围皮肤和创面。③水疱已破损，撕脱者，应剪除疱皮。④对于深Ⅱ度，Ⅲ度创面的坏死表皮也需去除，以利创面清洁干燥。⑤清创术后应注射TAT，必要时及早使用抗生素。（2）包扎疗法的护理此法便于护理和病人活动或移动，有利于保护创面。①对四肢浅度烧伤，病室条件较差或门诊处理的小面积烧伤。②护理时，首先协助医生实施，经清创处理后，创面上先敷几层药液纱布，其上再覆盖2~3cm厚度，吸水性强的纱垫，用绷带自肢体远端向近心端包扎，注意显露指（趾）末端以观察血液循环。（3）包扎后护理①观察肢体端感觉，运动和血运情况。②抬高患肢，注意保持肢体功能位置。③注意创面是否有感染。④保持敷料清洁干燥35包扎疗法优缺点比较缺点创面不易干燥，已于细菌生长繁殖，更换敷料时病人有一定痛苦也不适用于头颈部，会阴部及大面积烧伤。优点护理方便，对病室环境要求较低，可使创面充分引流并保护创面避免在污染，肢体可固定于功能位，便于转送。36（3）暴露疗法的护理1、是指病人经清创处理后，身上不盖任何物体，使创面完全暴露在清洁，干燥和温暖空气中。2、优点便于观察创面变化，便于处理