搜索
黄疸了解黄疸是临床上的常见病,多发病，大体范围，预防调护，以及研究进展。熟悉黄疸的病因病机及诊断要点。掌握黄疸的辨证要点，治疗原则以及“通”法的运用。掌握黄疸的分证论治。目的要求概念黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证，其中尤以目睛黄染为主要特征。目睛黄染是黄疸出现最早、消退最晚且最易发现的指征之一。目黄身黄身黄皮肤黄染茶色尿黄疸实质当血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜、体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸(正常值1.7~17.1μmol/L)。诊断注意事项要在自然光线下进行要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加）A.球结膜下脂肪沉着B.大量进食含β-胡萝卜素较多的食物C.使用新生霉素，产生一种无害色素有关隐性黄疸（血清总胆红素在17.1~34μmol/L)沿革《内经》提出黄疸病名与主症，但未进行分类。《金匮》分立“五疸”，对病机、症状进行探讨，并创制茵陈蒿汤等方剂治疗。《伤寒微旨论》详述了阴黄证治，《卫生宝鉴》将阳黄与阴黄辨证施治系统化。讨论范围本病证与西医所述黄疸意义相同，可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄等疾病，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证施治。病因外感湿热疫毒内伤饮食、劳倦病后续发外感湿热疫毒夏秋季节，暑湿当令，外感湿热疫毒或因湿热偏盛，由表人里，内阻中焦，脾胃运化失常，湿郁热蒸肝胆，不得泄越，而致肝失疏泄，胆汁外溢而发黄。若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重现象，称为急黄。饮食所伤长期嗜酒无度过食肥甘厚腻饮食污染不洁脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。劳倦内伤劳倦太过阳黄失治用苦寒药病后脾阳受损导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆液不循常道，外溢肌肤而为黄疸。久病续发胁痛、癥积或其它疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生黄疸。病机病因：湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，以湿为主。《金匮要略》黄家所得，从湿得之。病位：主要在脾胃肝胆。病机：湿邪（湿热为主）困遏脾胃：壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢。病理：表现湿热和寒湿；阳黄、急黄、阴黄在一定的条件下可以转化。病因病机示意图外感疫毒湿热侵入营血，内陷心肝急黄内伤酒热甘肥饮食不洁饥饱生冷劳倦太过病后伤正湿热熏蒸寒湿内阻困遏脾胃壅塞肝胆胆汁外泄泛溢肌肤阳黄阴黄诊断依据目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。黄疸萎黄相同点均可见皮肤发黄不同点病机湿邪阻滞胆汁外泄气血不足，肌肤失养临床特征目黄为主兼有身黄尿黄皮肤萎黄无光泽，双目不黄伴有眩晕气短心悸病证鉴别阳黄、急黄、阴黄的鉴别黄疸色泽病史伴见症状阳黄黄色鲜明发病急病程短身热，口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数急黄黄色如金病情急聚神昏、发斑、出血等危象阴黄黄色晦暗病程长病势缓纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓相关检查血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度，结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。溶血性黄疸阻塞性黄疸肝细胞性黄疸总胆红素↑非结合胆红素↑总胆红素↑结合胆红素↑总胆红素↑结合胆红素↑非结合胆红素↑其他检查尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。肝功能肝炎病毒指标B超、CT、MRI胃肠钡餐检查消化道纤维内镜逆行胰胆管造影肝穿刺活检辨证要点黄疸的辨证，以阴阳为纲，辨阳黄与阴黄。阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同。阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。治疗原则黄疸治疗大法：化湿邪，利小便。化湿：湿热当清热化湿，寒湿应健脾温化，必要时通利腑气。利小便：“诸病黄家，但利其小便。”（《金匮要略》）急黄热毒炽盛，邪入心营：以清热解毒，凉营开窍为主。阴黄脾虚湿滞：健脾养血，利湿退黄。阳黄分证论治热重于湿证湿重于热证疫毒炽盛证主症：身目俱黄，黄色鲜明。兼症：发热，口干口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，恶心呕吐，口苦，小便短少黄赤，大便秘结。舌脉：舌苔黄腻，脉象弦数。热重于湿橘子色黄腻苔病机：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。治法：清热通腑，利湿退黄代表方：茵陈蒿汤加减药物：茵陈蒿30g，大黄9g，山栀子15g。热重于湿茵陈蒿汤茵陈味苦微寒，人肝、．脾、膀胱经，为清热利湿、疏肝利胆退黄的要药；栀子清泄三焦湿热，利胆退黄；大黄通腑化瘀，泄热解毒，利胆退黄；茵陈配栀子，使湿热从小便而去；茵陈配大黄，使瘀热从大便而解，三药合用，共奏清热利湿，通腑化瘀，利胆退黄和解毒之功。茵陈蒿汤《伤寒论》茵陈蒿汤君：茵陈苦泻下降，善清热化湿，治黄疸要药。臣：栀子清热降火助茵陈引湿热从小便而去。佐：大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便而去。三药同用，利湿与泄热并进，通利二便。前后分消湿热除，瘀热得去，黄疸自退。《伤寒论》：“伤寒七八日，身黄如桔子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”茵栀黄注射液药物组成茵陈蒿——清热利湿退黄之要药，现代研究表明茵陈蒿有显著利胆作用，在增加胆汁分泌同时，也增加胆汁中固体物、胆酸和胆红素的排泄量。栀子、大黄、垂盆草、黄柏、连翘、蒲公英——清热泻下。茯苓、滑石、车前草——利湿清热。加减变化胁痛较甚：柴胡、郁金、川楝子、延胡索——疏肝理气止痛；热毒内盛，心烦懊恼：黄连、龙胆草——以增强清热解毒作用；恶心呕吐：可加橘皮、竹茹、半夏——和胃止呕。主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明。兼症：头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢。舌脉：舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。湿重于热病机：湿遏热伏，中焦受困，胆汁不循常道，溢于肌肤。治法：利湿化浊运脾，佐以清热。代表方：茵陈五苓散。药物组成：茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝。湿重于热（茵陈、藿香、滑石、黄芩、连翘、木通、射干、薄荷、石菖蒲、川贝母、白蔻仁）甘露消毒丹治法：利湿化浊，清热解毒，湿热并治。加减变化：湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，加苍术、厚朴、半夏健脾燥湿，行气和胃。胆腑瘀热主症：身目发黄，黄色鲜明，上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，寒热往来，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘。苔黄舌红，脉弦滑数。代表方大柴胡汤加减疏肝利胆，通腑泄热适用于肝胆失和，胃腑结热之证常用药柴胡、黄芩、半夏、生姜—和解少阳，和胃降逆；大黄、枳实—通腑泄热；郁金、佛手、茵陈、山栀—疏肝利胆退黄；白芍、甘草—柔肝缓急，止痛。加减变化若砂石阻滞，疼痛明显：可加金钱草、海金砂、郁金利胆化石止痛恶心呕逆明显：加厚朴、竹茹、生姜、莱菔子。主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤搔痒。兼症：高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑。舌脉：舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。疫毒炽盛证（急黄）急黄的严重性《杂病源流犀烛》认识到了黄疸的传染性及其严重性：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。”病机：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心包。治法：清热解毒，凉血开窍。代表方：《千金》犀角散加味。犀角（水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮——清热凉血解毒。茵陈、土茯苓——利湿热清退黄。疫毒炽盛证（急黄）加减变化神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄风止痉；衄血、便血、肌肤瘀斑重者，可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉，以通利小便。调摄护理由于急黄发病急骤，传变迅速，病死率高，所以调摄护理更为重要。患者应绝对卧床休息，吃流质饮食，如恶心呕吐频发，可暂时禁食，予以补液。禁辛热、油腻、坚硬的食物，以防助热、生湿、伤络。密切观察病情变化，黄疸加深或皮肤出现紫斑为病情恶化之兆；若烦躁不安，神志恍惚，脉象变为微弱欲绝或散乱无根，为欲脱之征象，应及时抢救。主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏。兼症：脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴。舌脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。寒湿阻遏证（阴黄）病机：中阳不振寒湿滞留，肝胆失于疏泄，胆汁外溢肌肤。治法：温中化湿，健脾和胃。代表方：茵陈术附汤加减附子、白术、干姜—温中健脾化湿；茵陈、茯苓、泽泻、猪苓——利湿退黄。寒湿阻遏证加减变化脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮。若湿浊不清，气滞血结，胁下症结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加当归等活血化瘀药。症状：面色晦暗，胸胁胀闷，胁下结块，隐痛、刺痛不适，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点脉涩。治法：疏肝理气活血化瘀。代表方：隔下逐瘀汤加减。常用药：柴胡、枳壳、香附疏肝理气；当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术活血化瘀。并服鳖甲煎丸，以软坚消枳。瘀血内阻证黄色晦暗精神调摄饮食有节起居有常预防与调护精神调摄本病易于迁延、反复甚至恶化，因此，患病后一般思想顾虑较重，多虑善怒，致使病情加重。所以，医患结合，讲清道理，使患者从自身疾病的束缚中解脱出来，而不要过度关注某些症状惶惶不安，忧虑不宁。饮食有节患病后食欲减退，腹胀等症明显，调节饮食为主要的辅助疗法。既往强调高糖、高蛋白、高热量、低脂肪饮食，以保证营养供应，但应注意适度。患者适合进食富于营养而易消化软食或半流饮食，以起到补脾缓肝的作用；禁食酒、辛热及油腻之品。黄疸恢复期，更忌暴饮暴食，以防重伤脾胃，使病情加重。起居有常病后机体功能紊乱，往往容易疲劳，故在急性期或慢性活动期应适当卧床休息，有利整体功能的恢复；急性期后，根据患者体力情况，适当参加体育锻炼，如练太极拳、气功之类，十分必要。李某，男，23岁，1999年8月初诊患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤、巩膜黄染，色鲜明，腹平软,肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：TB160μmol/L，DB90μmol/L,IB70μmol/L，ALT700u/L。病案分析提问中医诊断为什么病证？辨为何种证型？本病的临床特征是什么？本病应与那些病证相鉴别？中医怎样治疗与调养本病？难治性黄疸临床上，凡黄疸反复或持续出现超过半年以上者则称为为难治性黄疸（或顽固性黄疸）。其发病原理、病理变化、临床经过和转归各不相同，病机复杂，治疗棘手。此类患者因血中胆红素长期升高，肝脏负担过重，发生肝硬化的机率比常人高30~50倍。消退黄疸是控制病情、改善预后的关键。病因病机久病必瘀久病必虚久病多由痰作崇“残留黄疸”常规方法疗效不佳。“残黄”非单纯湿热熏蒸，病邪已发生演变。邪毒残留，久必伤正，或化燥伤阴，或寒化伤阳，导致正虚邪恋，交争僵持。肝病传脾，脾运不健，津失输布，聚湿生痰，痰阻胆道，胆汁潴留；胆失疏泄，复碍脾运，相因为病。肝脾失调，气血郁滞；脾气受损，气血生化乏源，血行无力，着而为瘀，血瘀则痰易凝，痰凝则促血瘀，于是痰瘀互生，胶结难解，日积月累，深伏窍隧，瘀塞胆管，乃致黄疸久留不退。治疗方法活血化瘀温阳化痰解毒通腑减少内毒素的产生和吸收。调动体内因素，促进内毒素的灭活。对血液中的内毒素产生直接拮抗作用。对肾功能的保护作用。