2017ACC研究进展

2017ACC研究热点速递目录•COMPARE-ACUTE研究•DECISION-CTO研究•FOURIER研究•ARISTOTLE研究事后分析•GIFT研究COMPARE-ACUTE研究STEMI合并多支病变患者中，比较血流储备分数（FFR）指导下的完全血运重建与仅处理罪犯血管治疗策略差异的随机研究研究背景•约有50%的STEMI患者有多支病变，意味着这些非梗死相关动脉（非IRA）存在≥50％的狭窄•对于非IRA病变，如何处理，何时处理，仍然是一个尚未解决的临床问题研究设计进行直接PCI的急性STEMI患者885例稳定的多支病变STEMI患者，随机分组1：2随机分组590例患者仅处理梗死相关动脉+FFR对所有血管的检查295例患者FFR指导下非IRA完全血运重建具有择期PCI适应证的患者给予45天治疗窗对于具有择期PCI适应证的患者具有45天治疗窗30天，12、24、36个月时随访FFR根据静息或注射腺苷后Pd/Pa测量Pd/Pa：主动脉根部或冠脉口部压力的比值主要终点:12个月时全因死亡、非致死性心梗、血运重建和脑血管事件的复合终点研究结果完全血运重建组仅干预梗死相关动脉组时间（月）HR=0.35（95%CI：0.22~0.55）Log-rank检验P0.001无MACCE相关生存（累计发生率%）完全血运重建组主要终点发生率显著低于仅干预梗死相关动脉组（7.8%vs.20.5%，P0.001）92.2%79.5%MACCE：全因死亡、非致死性心梗、全部血运重建和脑血管事件的复合终点事件研究结果FFR引导的完全血运重建组（n=295）仅处理梗死相关动脉组（n=590）HR95%CIP值主要终点事件数（%）MACCE23（7.8%）121（20.5%）0.350.22~0.550.001全因死亡心源性死亡4（1.3%）3（1.0%）10（1.7%）6（1.0%）0.800.25~2.560.70心梗自发性围术期7（2.4%）5（1.6%）2（0.6%）28（4.7%）17（2.9%）11（1.9%）0.500.590.360.22~1.130.22~1.590.08`1.640.100.290.19血运重建PCICABG18（6.1%）15（5.1%）3（1.0%）103（17.5%）98（16.6%）5（0.8%）0.320.371.200.20~0.540.24~0.570.29~5.020.0010.0010.80脑血管事件0(0.0%)4(0.7%)NANANAMACCE：全因死亡、非致死性心梗、全部血运重建和脑血管事件的复合终点事件研究结论•对于多支病变STEMI患者，进行直接PCI，与仅处理梗死相关动脉相比，FFR指导下的完全血运重建显著降低MACCE风险•这种减少主要是由于直接PCI时干预了所有依据FFR结果提示需要干预的血管，减少了对需要干预血管的再次PCI操作DECISION-CTO研究慢性完全闭塞病变（CTO）的最佳药物治疗研究研究背景慢性完全闭塞病变（CTO）患者成功行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的获益包括减少心绞痛发作频率，以及改善生活质量、左室射血分数或生存等然而，CTO-PCI可导致手术相关的并发症；此外，CTO患者PCI获益的证据多来自观察性研究，且大多比较PCI成功和失败的研究未设接受最佳药物治疗（OMT）的对照组研究设计主要临床终点（MACE）：3年随访的任何原因死亡、心肌梗死（围手术期心梗：CK-MB＞5倍UNL，自发性心梗：任何心肌酶升高）、脑卒中、任何再次血运重建的复合终点834例患者随机化分组2010-03-22至2016.10.1019例撤出398例患者分至OMT组417例患者分至PCI组310例接受OMT,72例接受PCI治疗,5例PCI失败后接受OMT11例资料不全346例接受PCI治疗,（手术成功率90.6%）,29例接受OMT’,36例PCI失败后接受OMT,6例资料不全FU：随访主要终点-ITT人群随机化时间（月）概率（%）HR：危险比CI：可信区间意向性治疗（ITT）人群分析结果显示，OMT、PCI两组估计3年时事件率分别为19.6%、20.6%，达到非劣效性，P值为0.008*ITT：基于最初的治疗意向，最大限度地保留了随机化的信息主要终点：符合方案分析集估算的3年事件率非劣效性界值非劣效性事件率比3年MACE事件率比研究按照符合方案分析（Per-Protocol），三年的主要终点事件发生率在OMT组和PCI组未达到非劣效性统计学差异研究结论•就3年随访期内包括任何原因的死亡、心肌梗死、脑卒中或任何再次血运重建的复合终点而言，ITT数据集分析显示OMT作为初始治疗方案不劣于PCI；•符合方案分析集数据未显示OMT非劣效于PCI；•研究推荐OMT作为CTO病变患者的初始治疗策略是合理的，未来还有必要进行进一步研究。FOURIER研究FurthercardiovascularOUtcomesResearchwithPCSK9InhibitioninsubjectswithElevatedRiskSeverP&MackayJ.BrJCardiol2014;21:91-3GiuglianoRP,etal.Lancet2012;380:2007-17SabatineMS,etal.NEJM2015;372:1500-9前蛋白转化酶枯草溶菌素9–与LDL-受体结合，破坏其功能循环LDL-C水平–去Fxn基因变异体LDL-RLDL-C&心梗风险Evolocumab–完全人PCSK9单克隆抗体–~60%LDL-C–2期和3期临床研究显示良好的安全性和耐受性–预试验显示，其减少心血管事件研究背景evolocumab研究设计Evolocumab皮下注射140mg/2周或420mg/月安慰剂皮下注射每2周1次或每月1次LDL-C≥70mg/dLornon-HDL-C≥100mg/dL每12周随访1次筛查，给予高或中等强度他汀治疗(±依折麦布)27,564例高危、稳定的心血管疾病患者(有心梗史、卒中史或症状性外周动脉疾病)随机分组双盲SabatineMSetal.AmHeartJ2016;173:94-101010203040506070809010001224364860728496108120132144156168LDL-C(mg/dl)时间-周LDL-C结果Evolocumab(中位30mg/dl,IQR19-46mg/dl)安慰剂平均下降59%(95%CI58-60),P0.00001绝对下降:56mg/dl(95%CI55-57)主要终点和关键次要终点主要终点关键次要终点安慰剂安慰剂CV死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛住院、血运重建CV死亡、心梗、卒中安全性终点Evolocumab(N=13,769)安慰剂(N=13,756)不良事件(%)任何不良事件77.477.4严重不良事件24.824.7过敏反应3.12.9注射位点反应2.11.6治疗相关和研究药物导致的d/c1.61.5骨骼肌相关5.04.8白内障1.71.8糖尿病(新发)8.17.7神经认知1.61.5实验室结果(%)结合抗体（BindingAb）0.3n/a中和抗体（NeutralizingAb）nonen/a新发糖尿病的评估是在基线时无糖尿的病人群中进行研究结论对于心血管疾病患者：在他汀治疗基础上加入PCSK9抑制剂—evolocumab可显著且安全的降低主要心血管事件获益来自于将LDL-C降低至目前的靶目标值以下ARISTOTLE研究事后分析房颤伴/不伴心衰患者应用地高辛对死亡率的影响：地高辛血药浓度重要吗？研究背景尽管缺乏随机临床试验证据评估其有效性和安全性，地高辛在全球心房颤动（AF）患者中的应用率高达约30%；目前房颤指南亦推荐AF伴/不伴心力衰竭（HF）患者应用地高辛控制心室率；此外，对于是否需要监测血清地高辛浓度，目前的AF指南尚无明确建议。ARISTOTLE研究纳入18201例房颤患者，分为阿哌沙班组与华法林组，入组房颤患者均合并≥1个卒中危险因素。主要终点为两组缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞本研究对ARISTOTLE研究纳入人群的地高辛相关数据进行再次分析，探索地高辛用于AF患者的安全性，为临床决策提供证据研究目的研究结果：基线血清地高辛浓度和死亡率的相关性随机化时间（月）估算的死亡概率（%）地高辛组非地高辛组HR：危险比CI：可信区间•但死亡率与地高辛血药浓度相关：基线地高辛浓度每升高0.5ng/ml，死亡风险升高19%（HR=1.19，P=0.001），地高辛的血药浓度大于1.2ng/ml时，死亡率增加56%•使用与不使用地高辛者的死亡率无明显差异（HR=1.09，P=0.191）；研究结果:患者试验过程中开始服用地高辛后死亡风险升高开始使用地高辛的时间（月）开始使用地高辛的时间（月）估算的死亡概率（%）估算的心原性猝死概率（%）试验过程中开始服用地高辛组匹配对照组试验过程中开始服用地高辛组匹配对照组•较匹配对照组，患者在试验过程中开始服用地高辛后死亡风险显著升高（HR=1.78，P0.001），无论是否合并心衰•与对照组相比，患者开始服用地高辛后猝死风险升高4倍（HR=4.01，P0.001）研究结论•对于正在服用地高辛的AF患者，死亡风险与地高辛的血药浓度独立相关，血药浓度≥1.2ng/ml患者的死亡风险最高•AF患者服用地高辛与更高的死亡率独立相关，无论AF患者是否合并心衰GIFT研究华法林遗传信息学试验——VTE防治研究目的•华法林遗传学信息学试验是一项基于析因设计的随机对照试验•旨在探讨：与常规治疗方案相比，基因遗传学指导下的华法林剂量调整方案能否降低外科术后静脉血栓栓塞症（VTE）研究设计2×2析因设计：根据指导华法林剂量调整方式及INR目标值分组1597例髋、膝关节置换术后需要接受华法林治疗的患者软件辅助临床用药组n=789药物基因分型指导剂量组n=808INR2.5INR1.8INR2.5INR1.8研究主要终点：30天内大出血、INR≥4、死亡，以及60天内VTE发生率的复合终点研究分组药物基因分型指导剂量组：根据患者基因型调整华法林剂量软件辅助临床用药组：将患者年龄、体重、合并危险因素以及基线INR和INR达标标准等信息输入WarfarinDosing.org网站，根据该网站建议的华法林剂量为患者处方华法林研究结果——主要终点终点药物基因分型指导剂量组n=808，%（n）软件辅助临床用药组n=789，%（n）P值大出血（1~30天）0.25%（2）1.01%（8）0.062INR≥4（1~30天）6.9%（56）9.8%（77）0.041VTE（1~60天）4.1%（33）4.8%（38）0.48死亡（1~30天）0.0%（0）0.0%（0）1.00总计10.8%（87）14.7%（116）0.018软件辅助临床用药组和基因分型指导剂量组不良事件发生率分别为14.7%、10.8%，基因分型指导剂量组的不良事件风险相对降低27%（RR=0.73，95%CI：0.56~0.95）研究结果——次要终点分析药物基因分型指导剂量组软件辅助临床用药组MDNPTTRNPTTR（95%CI）P值总体80354.778551.33.4(1.1,5.8)0.004高风险32155.533348.47.0(3.4,10.6)0.0002根据INR目标值分组2.5(2.0~3.0)39956.238950.45.8(2.5,9.1)0.00061.8(1.5~2.1)40453.339652.11.1(-2.2,4.5)0.51药物基因分型指导剂量组INR达标时间百分比（PTTR）高于对照组（P=0.004），尤其是对于高风险患者高风险：基线时，根据基因分型计算的剂量和单纯基于临床因素计算的华法林剂量差异显著（≥1mg）研究结论单纯基于临床因素调整华法林剂量是安全的-应该将根据WarfarinDosing.org的剂