《慢性乙型肝炎防治指南解读

《慢性乙型肝炎防治指南》解读2慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世21992IFN被批准CHB治疗11998LAM22002200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10200420064006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix®(LAMivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera®(adefovir)EUSPC.2008.4.LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521–1531.5Roche.Pegasys®(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.6.BMS.Baraclude®(entecavir)SPC.Jan2008.7.ChenCJ,etal.JAMA2006;295:65–73.8.IloejeU,etal.Gastroenterology2006;130:678–686.9.Novartis.Sebivo®(telbivudine)EUSPC.Feb2007.10.Gilead.Viread®(tenofovir)EUSPC.Feb2007.23慢乙肝防治指南不断更新32001200520072004200620082003APASL7AASLD10美国消化协会治疗规范11APASL12美国消化协会治疗规范9美国消化协会治疗规范5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL12009EASL13AASLD142010中国指南8中国指南151.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol2000;15:825–841.2.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2001;34:1225-1241.3.LiawYF,etal.LiverInt.2005;25:472-489.4.TheEASLJury.JHepatol2003;39:S3–S25.5.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2004;2:87–106.6.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2004;39:857–861.7.LiawYF,etal.LiverInt2005;25:472–489;8.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3579.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2006;4:936–962.10.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507–539.11.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2008;6:1315-1341.12.LiawYF,etal.HepatolInt.2008;2:263–283.13.EASL.JHepatol2009;50:227–242.14.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-215.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-1634病原学流行病学自然史预防诊断治疗的总体目标抗病毒治疗的一般适应证干扰素α(IFNα)治疗4核苷(酸)类药物治疗免疫调节治疗及其他抗病毒治疗推荐意见特殊情况的处理抗炎、抗氧化和保肝治疗抗纤维化治疗患者随访2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》更新的主要内容55治疗的总体目标抗病毒治疗的适应证抗病毒药物的疗程抗病毒药物的选择核苷（酸）类药物耐药的预防和治疗2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》更新的主要内容66治疗的总体目标2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》更新的主要内容7治疗的总体目标2005年中国慢乙肝防治指南1慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。2010年中国慢乙肝防治指南2慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。71.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16“消除HBV”提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。治疗的首要目标是最大限度地长期抑制HBV。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。788抗病毒治疗的适应证2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》更新的主要内容10抗病毒治疗的一般适应证增加“纤维化≥S2”102005中国指南12010中国指南2HBeAg(+)CHB患者HBVDNA≥105copy/mLHBVDNA≥105copy/mLHBeAg(-)CHB患者HBVDNA≥104copy/mLHBVDNA≥104copy/mLALT≥2ULN或ALT2ULN，肝组织学KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死ALT≥2ULN或ALT2ULN，肝组织学KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死或纤维化≥S2纤维化贯穿于慢性肝脏疾病进展过程的始终。长期抗病毒治疗可以为患者带来组织学改善，包括纤维化逆转31.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-893.11持续HBVDNA阳性，但达不到适应证的患者，需要更加关注年龄和组织学进展情况111.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16112010中国指南2有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：ALT大于正常上限且年龄40岁ALT持续正常但年龄较大者（40岁）密切随访，最好进行肝活检如KnodellHAI≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2积极给予抗病毒治疗动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗2005中国指南1监测病情变化如持续HBVDNA阳性+ALT异常考虑抗病毒治疗12年龄40岁的慢性HBV携带者需考虑抗病毒治疗122005中国指南12010中国指南2慢性HBV携带者动员肝组织学检查，KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死者需进行抗病毒治疗应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查一旦出现ALT≥2ULN同时阳性,可用干扰素或核苷酸类似物治疗慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查年龄40岁，男性/有HCC家族史者即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-161213HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽132005中国指南12010中国指南2代偿期肝硬化HBeAg+:HBVDNA≥105copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥104copy/mLALT正常或升高HBeAg+:HBVDNA≥104copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥103copy/mLALT正常或升高失代偿期肝硬化HBVDNA阳性，ALT正常或升高只要能检出HBVDNA不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗慢性肝炎、肝硬化和HCC已发现于较低HBVDNA水平患者中,对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期31.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-2131414抗病毒药物的疗程2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》更新的主要内容15口服抗病毒药物的疗程延长2005中国指南12010中国指南2HBeAg(+)CHB患者基础疗程１年HBVDNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后经监测2次（每次至少间隔6个月），仍保持不变者可以停药HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至少已达2年者，可考虑停药但延长疗程可减少复发HBeAg(-)CHB患者基础疗程１年HBVDNA转阴、ALT复常后当监测3次（每次至少间隔6个月）HBVDNA检测不到或低于检测下限和ALT正常时可以停药HBVDNA低于检测下限、ALT复常至少再巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。此类患者复发率高，疗程宜长。最好选用IFN类或耐药发生率低的核苷（酸）类药物治疗。1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;51:1-9.4。ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-89315长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处3,416乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗162005中国指南12010中国指南2代偿期肝硬化无固定疗程，需长期应用长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，停药标准尚不明确失代偿期肝硬化对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，不可随意停药。需要长期治疗，选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，不能随意停药1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.Liaw,Y.F.,LiverInt,2011.31Suppl1:p.117-21.持续抗病毒治疗可以改善乙肝肝硬化患者的预后3161717抗病毒药物的选择2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》更新的主要内容18抗病毒药物的推荐182005中国指南12010中国指南2HBeAg(+)CHB患者IFNPegIFN-2aLAMADVETVIFNPegIFN-2a/PegIFN-2bLAMADVETVLdTTDFHBeAg(-)CHB患者最好选用ADV或ETV等耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗肝硬化患者LAMADV最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16特别关注需长期抗病毒治疗的患者群体19最好选用耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗最好选用干扰素或耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1