17.外科急腹症病人的护理

外科急腹症病人的护理外科急腹症病人的护理急腹症1.概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。2.特点：发病急进展快变化多病情重急腹症1.按学科分类：内科急腹症、外科急腹症妇产科急腹症、儿科急腹症急腹症2．按病变性质分类：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症其它疾病（非真性急腹症）内脏痛：躯体痛：牵涉痛腹痛同时其他部位也发生疼痛腹痛的分类定位不明确，痛觉迟钝，对牵拉和缺血敏感，对刺、割、钉等不敏感定位明确，痛觉敏感，准确反应病变刺激部位年龄与性别婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见儿童：蛔虫或嵌顿疝青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见男性：胃十二指肠穿孔多见外科急腹症的常见原因1.腹腔内脏器急性炎症如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。2.胃肠急性穿孔如胃、十二指肠溃疡穿孔、小肠穿孔。3.空腔脏器梗阻或扩张如胆结石、胆道蛔虫症、肠梗阻、泌尿道结石等。4.腹腔脏器破裂或扭转5.腹腔内血管病变如肠系膜动脉栓塞、脾栓塞等。如急性肝破裂、脾破裂、肠扭转等。1.了解发病前饮食情况一、健康史饱食后突然发生上腹剧痛溃疡穿孔酗酒饱食后发生上腹痛急性胰腺炎吃油腻食物胆绞痛2.既往相关疾病史3.有无不当运动史饱餐后剧烈活动时突然腹痛可能是肠扭转二、外科急腹症的临床表现腹痛的部位及范围1.腹痛开始的部位或最显著的部位一般就是病变器官的部位，且范围越大提示病情越重。但是某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位即转移性腹痛，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。腹脐阑尾炎的转移性右下腹疼痛腹痛部位（1）右上腹十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、右膈下脓肿/右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎（2）中上腹胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒腹痛部位（3）左上腹急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛2.脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎各种药物或毒素引起的腹痛牵涉痛躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根的另一神经分枝传出另一部位疼痛内脏性牵涉痛：内脏刺激→内脏神经内脏反射→恶心呕吐→内脏运动反射的反射弧→腹壁肌肉反射性缩→躯干性牵涉痛举例：胆囊炎、胆石症---右肩或右肩胛下角急性胰腺炎---左肩或左右肋缘至背部十二指肠穿孔---11～12胸椎右旁区输尿管上段结石、肾结石---下腹、腹股沟区输尿管下段结石---会阴部3.下腹部（1）右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤右输尿管结石（2）下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等（3）左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、左输尿管结石2.腹痛由一点开始，然后波及全腹者，多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。如胃、十二指肠溃疡穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。如胆囊炎、胆石症常表现有右肩或右肩胛下角处疼痛。急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛。肾、输尿管结石向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。3、牵涉痛常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器牵涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛间肝、胆右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部、大腿内侧阑尾炎上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、颈或下颌部4.外伤后腹痛，外力作用处或腹壁擦伤处可能就是损伤脏器所在处。腹痛的性质持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致；溃疡病穿孔可引起化学性腹膜炎而呈刀割样锐痛；当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其腹痛特征常是持续性疼痛，阵发性加剧。阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。性质①持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等②阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等③持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染炎症刺激梗阻绞窄、穿孔疼痛轻重腹痛的程度程度轻：炎症刺激重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄缺血、化学刺激等。胆道蛔虫---胆绞痛输尿管及肾结石---肾绞痛刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔★多数疾病的腹痛与病情呈正相关，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化的征兆。★不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛表现不很明显。腹痛的伴随症状1.呕吐2.腹胀3.大便4.其他腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而有较轻的反射性呕吐；☆机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈；☆腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。1、呕吐1、呕吐☆幽门梗阻时呕吐物无胆汁；☆高位肠梗阻可吐出多量胆汁；粪臭样呕吐物提示低位肠梗阻；☆血性或咖啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情况。1、呕吐消化道溃疡穿孔---常无呕吐急性胆囊炎---多伴呕吐急性阑尾炎---呕吐多在腹痛3～4小时后急性胃肠炎---早期频繁呕吐高位小肠梗阻---呕吐早且频繁低位小肠或结肠梗阻---呕吐晚或不呕吐呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位密切相关如：幽门梗阻---宿食、不含胆汁十二指肠乳头以下梗阻---呕吐物含胆汁小肠梗阻---褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛减轻胆道蛔虫症---上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫上消化道出血---呕血或呕吐咖啡样物急性胃扩张---咖啡色伴有腥臭味低位肠梗阻---粪水样腹胀逐渐加重，应考虑低位性肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生了麻痹性肠梗阻。2、腹胀◆肛门停止排便排气，是肠梗阻典型症状之一；◆腹腔脏器炎症疾病伴有大便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓肿形成；◆果酱样血便或粘液血便是肠套叠等肠管绞窄的特征。3、大便3、大便急性胃肠炎---大量水样便急性坏死性肠炎---腹泻、腥臭味血便4、发热：腹痛后发热，表示有继发感染。5、黄疸：可能系肝胆疾患或继发肝胆病变。6、血尿：应考虑泌尿系损伤、结石等疾病。1.注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。腹部体征肠型2.腹部压痛处常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度，弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。触及腹部包块时，注意部位、大小、形状、质地、活动度等，并结合其他表现或检查以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。3.胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊音；膈下感染于季肋区叩痛明显。4.肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音减弱或消失。5.直肠指检是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有波动感；指套染有血性粘液应考虑肠管绞窄等。辅助检查1.腹腔穿刺2.腹腔灌洗3.其他检查实验室、影像学检查消化道穿孔→膈下游离气体肠扭转→鸟嘴征肠套叠→杯口征机械性肠梗阻→多个气液面各科急腹症的鉴别内科急腹症特点特点是：①常伴有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状。但一般先发热或先呕吐，后才腹痛，或呕吐腹痛同时发生；②腹痛或压痛部位不固定，程度均较轻。无明显腹肌紧张；③查体或化验、X线、心电图等检查可明确疾病诊断。妇科急腹症特点①以腹部或盆腔内疼痛为主；②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。③妇科检查可明确疾病诊断。外科急腹症特点①一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状；②腹痛或压痛部位较固定，程度重；③常可出现腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。穿孔性病变病理变化的比较炎症性病变出血性病变梗阻性病变绞窄性病变炎症性病变1.一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性。2.体温升高，血白细胞及中性粒细胞增多。3.有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张。根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断。穿孔性病变1.腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛。2.迅速出现腹膜刺激征，易波及全腹，但病变处显著。3.可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体。4.可有移动性浊音，肠鸣音消失。了解病史，选择腹穿等检查有助于疾病诊断。出血性病变1.多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血等。2.以失血表现为主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征。3.腹腔大量积血可叩出移动性浊音。4.腹穿抽出不凝固血液。必要时腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查有助于疾病诊断。梗阻性病变1.起病较急，以阵发性绞痛为著。2.初期多无腹膜刺激征。3.结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计。绞窄性病变1.病变发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加剧或持续性剧痛。2.易出现腹膜刺激征或发生休克。3.可有粘液血便或腹部局限性固定浊音区等特征性表现。4.根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确疾病诊断。治疗外科急腹症多需急症手术治疗，具体内容参见各个疾病的治疗要点护理问题（略）护理措施1.一般护理（1）体位一般情况良好或病情允许时，宜取半卧位（2）饮食一般病人入院后都暂禁饮食。对诊断不明确或病情较严重者必须严格禁饮食（3）其他对症护理如降温、口腔、生活护理等2.严密观察病情变化生命体征；腹部症状与体征；动态观察实验室检查结果；记录24小时液体出入量；观察有无腹腔脓肿形成病情观察或非手术治疗期间，出现下列情况应考虑转手术处理：①全身状况不良或发生休克；②腹膜刺激征明显；③有明显内出血表现；④经非手术治疗（6~8h）内为缓解病情等3.治疗配合◆胃肠减压：急性肠根阻、胃肠穿孔或破裂◆输液或输血◆抗感染◆疼痛护理在病情观察期间应慎用止痛剂，对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给解痉剂和镇痛药；但凡一切诊断不明或治疗方案未确定的急腹症病人应禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情。急腹症四禁禁饮禁食禁热敷禁灌肠用泻药禁用吗啡手术病人的护理术前准备做好术前相关检查，急腹症病人一般禁止灌肠，禁止服用泻药，以免造成感染扩散或某种病情的加重。但蛔虫性肠梗阻病人口服液状石蜡或肠套叠早期灌肠复位等治疗性措施例外术后.略健康指导□积极控制诱发急腹症的各种诱因□保守治疗也是一种有意义的治疗。病情观察治疗中，如疼痛突然中止或加重均提示病情的严重变化，须立即手术，以避免发生或加重腹膜炎□营养支持□加强锻炼，增强体质急腹症的诊断原则十问九查八辅检十问1、腹痛发生的诱因2、腹痛发作的方式3、腹痛的部位4、腹痛的性质5、腹痛的程度十问6、消化道的伴随症状7、其他伴随症状8、诊治经过9、月经史10、既往史九查1、一般情况2、生命体征3、腹部视诊4、腹部听诊5、腹部触诊6、腹部叩诊7、皮肤巩膜8、直肠指诊9、妇科检查八辅检1、实验室检查2、X线检查3、B超检查4、CT5、内镜检查6、动脉造影7、诊断性腹腔穿刺或灌洗8、腹腔镜