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西医外科教研室王硕第十二章颈部疾病2目录一解剖生理概要二单纯性甲状腺肿六甲状腺癌三甲亢的外科治疗四甲状腺炎3一解剖生理概要解剖位置血液供应神经生理功能和调节机制（一）（二）（三）（三）（四）4（一）解剖位置•CompetitorsYoumaywanttoallocateoneslidepercompetitor•StrengthsYourstrengthsrelativetocompetitors•WeaknessesYourweaknessesrelativetocompetitors喉结(甲状软骨)5（二）血液供应动脉:甲状腺上动脉和甲状腺下动脉静脉:甲状腺上、中、下静脉6甲状腺解剖图•CompetitorsYoumaywanttoallocateoneslidepercompetitor•StrengthsYourstrengthsrelativetocompetitors•WeaknessesYourweaknessesrelativetocompetitors喉结(甲状软骨)7（三）神经喉上神经喉返神经8（四）生理功能和调节机制甲状腺功能主要受下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节和自身调节来维持人体正常的生长,发育与代谢功能。9二单纯性甲状腺肿定义病因临床表现诊断及鉴别诊断治疗（一）（二）（三）（四）（五）10（一）定义单纯性甲状腺肿是指非肿瘤或炎症所致的甲状腺肿大而无甲状腺功能亢进及减退症状者。其中因缺碘所致，呈流行趋势发病的称为地方性甲状腺肿；在非流行区称为散发性甲状腺肿。本病病程初期一般多表现为弥漫性甲状腺肿，随着病情的发展可以形成结节性甲状腺肿。11（二）病因１、甲状腺素原料(碘)的缺乏是单纯性甲状腺肿的主要原因。２、甲状腺素需要量增高３、甲状腺激素合成和分泌的障碍是指甲状腺激素合成及释放的任何环节的障碍，包括某些食物及药物等。12（二）病因13（三）临床表现1症状及体征（1）甲状腺肿大病程早期多呈对称性、弥漫性肿大,可随吞咽上下移动,表面光滑,质地柔软;结节期表面可以触及大小不等的结节，也可以由于囊内出血而导致突然增大并可伴有疼痛。14（三）临床表现（２）压迫症状：包括对气管、食管以及喉返神经的压迫症状。（３）结节性甲状腺肿：可以继发甲状腺功能亢进，个别可以恶性变。15*甲状腺疾病的相关检查•甲状腺功能检测FT3,FT4:可以准确的反映甲状腺的功能。增高：甲状腺功能亢进；降低：甲状腺功能减退。TSH：增高：甲状腺功能减退；降低：甲状腺功能亢进。•甲状腺免疫学检查TGAb:是诊断甲状腺自身免疫性疾病的特异性指标。16•甲状腺超声检查17甲状腺功能吸碘率常见疾病热结节亢进升高甲状腺功能亢进；高功能腺瘤等温结节正常正常单纯性甲状腺肿；某些甲状腺良性肿瘤等凉结节减弱降低甲状腺炎；甲状腺囊肿；甲状腺癌冷结节低下低甲状腺炎；甲状腺囊肿；甲状腺癌•甲状腺放射性核素检查及其临床意义18（三）临床表现2实验室检查（1）基础代谢率（BMR）正常或偏低。（2）血清蛋白结合碘（PBI）正常或偏低。（3）血清TSH增高或正常。（4）同位素I131摄取率增高或正常。（5）血清T3可以增高，T4正常或下降。T3/T4比值上升。（6）血清甲状腺球蛋白TG增加。19（三）临床表现3辅助检查：（１）喉镜：可以了解声带运动状态以确定喉返神经有无受压。（２）气管像：确定气管有无受压、移位及狭窄。（３）超声：了解甲状腺的大小、形态,以及其内结节的囊实情况、血运状态、周围界限、有无包膜及有无钙化等。（４）放射性核素检查：在早期甲状腺弥漫性肿大时放射性分布均匀,后期结节性甲状腺肿放射性分布常不均匀,呈斑片样稀疏或为冷、凉、温、热结节。20（四）诊断及鉴别诊断诊断要点：1、明显的地方流行性或青少年以及妊娠期、哺乳期妇女；2、甲状腺呈弥漫性肿大；3、甲状腺功能检测无明显异常；超声检查提示甲状腺弥漫肿大。21（四）诊断及鉴别诊断单纯性甲状腺肿甲状腺腺瘤亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎22（五）治疗对于青春期及妊娠早期的生理性甲状腺肿，多食含碘丰富的食物即可，无须药物治疗;年轻人的单纯性甲状腺肿主要以药物治疗为主，可给予适量甲状腺素，以达到抑制TSH的分泌，使腺体缩小。23!手术指征1有压迫症状。2胸骨后甲状腺肿。3合并有坏死、囊性变及其它退行性变。4巨大甲状腺肿影响工作和生活。5结节性甲状腺肿继发甲状腺机能亢进或怀疑有癌变。24三甲状腺功能亢进的外科治疗术前准备手术和手术后注意事项（一）（二）（三）手术的主要并发症25（一）急性甲状腺炎1、甲状腺肿大2、怕热、多汗、皮肤潮红、食欲亢进、体重减轻、疲乏无力、心率加快、性情急燥、容易激动3、眼征甲亢典型临床表现26（一）急性甲状腺炎27甲亢的特殊检查方法1、基础代谢率测定：（应在完全安静、空腹时进行）基础代谢率（%）=（脉率+脉压）-1112、甲状腺摄碘率测定：2小时内摄碘率人体总量的25%；24小时内摄碘率人体总量的50%。3、T3、T4281、继发甲亢或高功能腺瘤；2、中度以上的原发性甲亢；3、腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；4、抗甲亢药物或I131治疗复发，或坚持长期吃药有困难者；5、妊娠早、中期又符合上述适应症的甲亢。甲亢外科手术适应症291、青少年患者。2、症状较轻者。3、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。甲亢外科手术禁忌症301、一般准备：包括镇静和安眠，改善心功能。2、术前检查：包括常规、生化、气管像、甲状腺超声波、心电图、喉镜的检查以及基础代谢率的测定。3、药物准备：包括抗甲亢药物应用和复方碘化钾（卢戈液）的口服。通过药物准备，使病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉搏在90次/分以下，基础代谢小于+20%时，即可以进行手术。（一）术前准备311、麻醉：一般采用全身麻醉；2、手术操作：应轻柔、细致、认真止血，注意保护甲状旁腺和喉返神经，残留的腺体应如成人拇指末节大小；3、术后观察和护理：监测生命体征，以及术后的药物维持治疗。（二）手术和手术后注意事项321、术后呼吸困难和窒息：术后最危急并发症。2、喉返神经损伤：单侧－声嘶；双侧－音哑或呼吸困难、窒息。3、喉上神经损伤：内侧－呛咳；外侧－变调。4、手足抽搐：主要是由于甲状旁腺损伤。5、甲状腺危象：与术前准备不足及术后应激有关，有高热、脉快、神经、循环、消化系统功能紊乱，甚休克、死亡。（三）手术的主要并发症33四甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎（一）（一）（二）34（一）亚急性甲状腺炎１、病因：由于本病常发生于上呼吸道感染、病毒性感冒以及病毒性腮腺炎之后，所以目前认为是由于病毒感染所致。本病临床又称亚急性非化脓性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎和巨细胞性甲状腺炎。多见于３０－５0岁的成年女性。35（一）亚急性甲状腺炎２、临床表现：症状及体征：初期可有发烧、全身不适、咽喉痛、头痛、关节及肌肉疼痛。数日以后甲状腺弥漫肿大，质地硬，表面光滑，有一定的压痛，约有一半的病人有一过性的甲状腺机能亢进的表现，一般经过1－2周达到高峰后缓解消退而反应出甲状腺机能减退的表现。36（一）亚急性甲状腺炎辅助检查：ESR增快；WBC正常；淋巴细胞升高；T3、T4早期增高、后期降低；同位素扫描甲状腺显影浅淡稀薄、分布不均、并呈现特殊的游走现象。37（一）亚急性甲状腺炎38（一）亚急性甲状腺炎３、诊断：病前１－２周有上呼吸道感染史；临床以甲亢期—过度期—甲减期—炎症消退期为特殊表现；病后一周基础代谢率增高而甲状腺摄碘量显著降低这种分离现象有助于诊断。39（一）亚急性甲状腺炎４、治疗：一般治疗：可给予止痛剂和非类固醇类药物即可。激素疗法：强地松20－30mg/日，连续用药1－2个月，逐渐减量。甲状腺激素：对于出现甲减的可以口服甲状腺素，目的在于纠正甲减，同时也可以抑制TSH，达到减轻甲状腺肿大。目前常用的是左旋甲状腺素钠（优甲乐）50ug/日，逐渐增加。④控制心率：可以选用心得安或康可等。⑤手术：对于本病是禁忌的。40（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎是慢性甲状腺炎中最多见的一种，又称桥本病。多发于３０－５０岁的女性。1、病因：多认为本病是一种自身免疫疾病，同时遗传因素也与本病的发生有一定的关系。41（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎２、临床表现：起病缓慢，初期甲状腺多呈对称性弥漫性肿大，多伴有疼痛，质地硬韧如橡皮，可见声音嘶哑、吞咽困难、气道压迫等，早期可有甲亢表现不久出现甲减表现。42（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎３、辅助检查：甲亢期T3、T4增高，TSH降低，甲减期相反。ESR增快，同位素检查显示凉结节或冷结节，甲状腺球蛋白抗体（TGA）呈阳性。43（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎４、诊断：结合特征性临床表现及辅助检查有助于诊断。抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）测定对本病的诊断有特异价值。44（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎５、治疗：甲状腺激素替代治疗：口服优甲乐。免疫抑制剂治疗：口服强地松。手术治疗：原则上是禁忌，对于有明显压气或有恶性变者，可以考虑手术，但是手术后应长期服用甲状腺素制剂替代治疗。45病例：患者，女，26岁，妊娠６个月，家住北方农村山区，颈前肿大１０年余，近来体积逐渐增大，并出现吞咽困难、声音嘶哑等症状而来院就诊。体格检查发现，甲状腺明显肿大，质地软，无触痛，淋巴结检查未见异常。检测甲状腺功能提示TSH:１８μＵ／ml。分析题：1、根据资料给病人做出诊断，并提出诊断依据。2、病人患病的原因是什么？3、病人为何会出现吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状？4、通过本病例如何理解甲状腺生理功能的调节机制？46六甲状腺癌临床表现诊断临床分期（一）（二）（三）治疗（四）47病理类型1，乳头状癌：约占成人甲状腺癌的60%，恶性程度较低，较早出现淋巴结转移，但预后较好。2，滤泡状腺癌：约占20%，肿瘤生长较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。3，髓样癌：约占7%，兼有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。4，未分化癌：约占15%，发展迅速，且约有50%早期便有颈淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和喉返神经外，还能经血运向肺、骨远处转移。预后很差，平均存活3—6个月，一年存活率仅为5%—10%。48（一）临床表现甲状腺内单发的肿块，质硬，可随吞咽动作上下移动，但活动度差，表面不光滑。可出现压迫症状、颈部淋巴结转移症状和远处器官转移。49（二）诊断及鉴别诊断1，诊断根据临床表现和辅助检查（包括：超声、CT、同位素扫描以及细针穿刺细胞学检查）。（二）诊断与鉴别诊断50甲状腺癌超声51甲状腺癌CT522，鉴别诊断甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌好发年龄30—40岁女性40岁以下的女性中老年女性生长速度缓慢缓慢迅速无疼痛初期有疼痛（有囊内出血时无可伴有疼痛）活动度良好良好较差肿块边界不清楚清楚不清楚转移灶无无有治疗方法内科治疗为主外科治疗外科治疗53（三）临床分期T:原发肿瘤N:区域淋巴结M:远处转移54（四）治疗根据肿瘤的临床特点选择手术切除范围：⑴腺叶次全切除术：仅适用于诊断为良性疾病，手术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌；⑵腺叶加峡部切除术：适用于肿瘤直径≤1.5cm，明确局限于一叶者；⑶近全切除术：适用于肿瘤直径1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移；⑷甲状腺全切除术：适用于高度侵润性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。1，手术治疗：包括甲状腺次全切除术、甲状腺腺叶加峡部切除术、甲状腺全部切除术以及颈淋巴结清扫术。552，内分泌治疗：使用甲状腺素片（优甲乐）。3，放射性核素治疗：对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用I131适合于45岁以上病人、多发性病灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。4，放射外照射治疗：主要用于未分化型甲状腺癌。56小结1、单纯性甲状腺肿的病因及临床表现。2、甲亢外科治疗的手术适应症、术前准备以及术后并发症。3、甲状腺炎的临床表现和诊断要点。4、甲状腺癌的病理分型和鉴别诊断。小结：•西医外科教研室