新版中国二型糖尿病指南贾伟平教授

中国2型糖尿病防治指南高血糖控制原则(2007新版）贾伟平上海市糖尿病研究所上海市糖尿病临床医学中心上海交通大学附属第六人民医院血糖控制目标与指南更新伴肥胖糖尿病的治疗路径二甲双胍治疗获益的思考既往糖尿病指南的血糖控制目标HbA1C（%）餐前血糖（mmol/L)餐后血糖（mmol/L）中国糖尿病防治指南20046.54.4-6.14.4-8.0CDA2003≤74-75-10ADA2004≤75.0-7.210IDF20056.56.08.0HbA1c7.0％（如无明显低血糖则尽量降至正常6%）餐前毛细血管血浆血糖5.0～7.2mmol/L餐后毛细血管血浆血糖峰值10.0mmol/LADA2008指南血糖控制目标2007年中国2型糖尿病防治指南血糖控制目标降低HbA1c减少并发症危险微血管并发症心肌梗塞HbA1c37%14%糖尿病相关死亡21%1%StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412强化血糖控制有效降低糖尿病血管并发症StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412.20406080Incidenceper1,000patient-years567891011UpdatedmeanHbA1c(%)00NormalHbA1clevelsMyocardialinfarctionMicrovascularcomplications推动A1C治疗达标7%控制空腹/餐后血糖黑色:空腹血糖的贡献率(%)白色:餐后血糖的贡献率(%)50%线Diabetescare2003;26(3):881~5降低餐后血糖显著降低心血管疾病和全因死亡的风险2hPG(mmol/l)7.8(n=4753)7.8-11.0(n=1106)11.1(n=447)P值CVDModel1Model2111.3(0.9-1.9)1.3(0.9-1.9)3.2(2.2-4.7)3.4(2.1-5.4)0.0010.001全因死亡Model1Model2111.3(1.0-1.7)1.4(1.0-1.8)2.9(2.2-3.8)3.0(2.2-4.2)0.0010.001DECODAStudyGroup,Diabetologia2004;47:385-394Model1:调整了年龄、性别、种族、BMI、收缩压、胆固醇和吸烟Model2:额外调整了FPG生活方式干预戒烟饮食运动！！2型糖尿病病理机制遗传易感性,肥胖,生活方式T2DM胰岛素抵抗IRb-细胞功能异常bRhodesCJ&WhiteMF.EurJClinInvest2002;32(Suppl.3):3–13.胰岛素抵抗低胰岛素分泌0102030405060转换百分率圣安东尼奥心脏研究中转变为2型糖尿病的患者83%存在胰岛素抵抗15.928.7541.5XXXX胰岛素抵抗胰岛素敏感(n=195)HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.胰岛素抵抗贯穿整个2型糖尿病自然病程ObesRes.2003,11:1278–1289.胰岛素抵抗是心血管疾病的强风险因素0.60.81.01.21.41.61.8年龄吸烟总胆固醇:HDL胆固醇胰岛素抵抗BonoraE,etal.DiabetesCare2002;25:1135–1141.常用的口服降糖药物的比较胰岛素抵抗是糖尿病患者并发心血管疾病的主要致病机理，因此降糖治疗应选择包含一个胰岛素增敏剂在内的降糖方案口服降糖药物二甲双胍磺脲类格列奈类TZDsα-糖苷酶抑制剂作用机制降低肝糖输出，提高胰岛素敏感性，且抑制肠吸收葡萄糖。提高胰岛素分泌。较快速和短效地提高胰岛素分泌，餐时服用可减少餐后血糖的偏移。降低肝糖输出，提高胰岛素敏感性。延迟胃肠道对碳水化合物的吸收，限制餐后血糖的偏移。↓HbA1c1.5%1.5%1.5%1.4%0.5-0.8%血糖控制目标与指南更新伴肥胖糖尿病的治疗路径二甲双胍治疗获益的思考超重、肥胖患者饮食、运动、控制体重+二甲双胍3个月血糖未达标加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标加用胰岛素正常体重患者饮食、运动、控制体重+加用以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标加用胰岛素2007年新版中国指南口服降糖药治疗流程:二甲双胍是超重、肥胖患者的首选用药肥胖是导致糖尿病相关死亡率增加的独立危险因素Yanetal.JAMA2006;295:190–8心血管风险等级糖尿病死亡的风险(危害比)1001010.1低风险轻-中度风险中度风险中-高度风险高度风险BMI分级：正常体重(BMI18.5-24.9kg/m2)超重(BMI25-29.9kg/m2)N=17,643肥胖(BMI=30kg/m2)WHO肥胖的定义中国糖尿病防治指南（1）——WHO/WPR肥胖的定义中国慢性病预防与控制.2004年12月月第12卷第6期.中国糖尿病防治指南（2）——肥胖的定义向心性肥胖：腰围，男≥85cm,女≥80cm中国慢性病预防与控制.2004年12月月第12卷第6期.全国超重人群的地区分布北方高于南方，大城市高于中小城市，中小城市高于农村，经济发达地区高于不发达地区051015202530354045BMI25kg/m2BJHBNMTJHLJXJSHHNSDJSZJ2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告向心性肥胖增加了T2DM的发病风险AdaptedfromCareyVJ,etal.AmJEpidemiol1997;145:614–97171–75.976–8181.1–8686.1–9191.1–96.396.324201612840T2DM的相对发病风险腰围(cm)Nurses’健康研究N=43,581向心性肥胖是2型糖尿病患者心血管危险的重要因素向心性肥胖高血压血脂紊乱2型糖尿病危险因素冠心病DespresJP.BMJ.2001;322:716-720中国2型糖尿病患者的肥胖现状708090100110CDM与对照组比较:***P0.001***5060708090CDM项坤三，贾伟平中华医学杂志84（21）2004VA(cm2)FA(cm2)非超重/肥胖者(BMI＜25kg/m2)n=248向心性肥胖10.5%超重/肥胖者(BMI≥25kg/m2)n=256向心性肥胖55.5%邵新宇,贾伟平.上海医学27(12)2004.中国正常糖调节人群的体脂分布特点IDF西太区2型糖尿病指南（2005）——向心性肥胖的定义肥胖的标准及其水平与糖尿病和心血管疾病的风险相关性在不同种族中不同中国患者的BMI23kg/m2与欧洲患者BMI25kg/m2具有相似的心血管疾病风险性AsianPacificRecommendations4thEdition2005肥胖与胰岛素抵抗GoossensGH.PhysiolBehav.2007Oct22;肥胖导致胰岛素抵抗的机理GoossensGH.PhysiolBehav.2007Oct22;脂肪组织是炎症因子的重要来源2008年ADA糖尿病诊疗标准指出对于所有超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）且具有1个或多个额外糖尿病危险因素的无症状成人，均应考虑进行糖尿病前期和2型糖尿病的检测DIABETESCARE,2008;31(SUPPLEMENT1):S12-S54.血糖控制目标与指南更新伴肥胖糖尿病的治疗路径二甲双胍治疗获益的思考大部分T2DM口服药会增加1-5公斤体重，而二甲双胍不会增加体重ShariBolen,MD,etal.AnnInternMed.2007;147:386-399.ADOPT研究结果：5年体重变化Kahnetal.NEnglJMed2006;355:2427-2443+4.8kg+1.6kg-2.9kg体重（kg）086100969498929088罗格列酮vs格华止6.9(6.3to7.4),P0.001罗格列酮vs格列本脲2.5(2.0to3.1),P0.001格列本脲格华止罗格列酮012345时间(年)OrchardTJ,etal.AnnInternMed.2005Apr19;142(8):611-9格华止显著减少向心性肥胖发生率158933930102030405060708090100向心性肥胖发生率（％）格华止安慰剂*p0.001＊＊基线时不符合代谢综合征标准的受试者基线时符合代谢综合征标准的受试者二甲双胍对脂肪分布的影响KurukulasuriyaRetal.Diabetes.1999;48:A315(Abstract1399.5).数据为治疗6个月的平均值体重(kg)体重指数(Kg/m2)总脂肪(L)总皮下脂肪(L)腹部皮下脂肪(L)内脏脂肪(L)瘦体重与基础比较的改变值-3.3-1.2-2.8-2.1-1.2-0.60%下降值4%4%9%7%11%15%无变化P0.0060.0060.0140.0250.0130.01NS研究对象的基线临床特征例数40例，男：20；女：20年龄39～64（平均52.08±8.74）岁体脂BMI26.68±2.95kg/m2W93.30±7.19cm血压SBP129.53±15.69mmHgDBP83.00±10.66mmHg血糖FPG8.76±1.74mmol/L2hPG13.09±3.32mmol/LHbA1c8.01±1.40(%)研究方法多中心、分层随机、开放第一相胰岛素分泌功能的判定—精氨酸刺激试验△TI=∑INS（2+4+6）/3-FIN正常人群的下1/4位点24.95mU/L△TI/PG=（INS2/PG2+INS4/PG4+INS6/PG6）/3-（INS0/PG0）AUC=(INS0+2*INS2+2*INS4+INS6)/6÷(PG0+2*PG2+2*PG4+PG6)/6胰岛素抵抗的判定—HOMA-IR治疗方案胰岛功能正常：诺和龙文迪雅二甲双胍胰岛功能异常：诺和龙文迪雅优哒灵ShanghaiDiabetesInstituteSATVATSCATIMATSFAT研究方法腹部及大腿部脂肪含量测定取样框体位标记ABD衰减系数＝（A-B）/（D×3.0）研究方法肝脏脂肪含量测定（超声直方图）0246810121416基线治疗3月治疗6月治疗9月治疗12月二甲双胍治疗后糖代谢的改变FPG（mmol/L)2hPG（mmol/L)HbA1c（%）024681012基线治疗3月治疗6月治疗9月治疗12月ShanghaiDiabetesInstitute二甲双胍治疗后脂代谢的改变0123456TCTGHDLLDL******基线与基线比较：*P＜0.05，**P＜0.01治疗后6月治疗后12月ShanghaiDiabetesInstitute二甲双胍治疗后胰岛素分泌及胰岛素抵抗指数的改变01020304050基线治疗后6月治疗后12月0246810△TI（mU/L）AUC（U/mol）△TI/PG（U/mol）HOMA-IR与基线比较：*P＜0.05基线治疗后6月治疗后12月**ShanghaiDiabetesInstitute25.025.526.026.527.080859095100基线治疗后6月治疗后12月基线治疗后6月治疗后12月BMIWkg/m2二甲双胍治疗后体脂的改变ShanghaiDiabetesInstitute********与基线比较：**P＜0.01二甲双胍治疗后腹部及大腿部脂肪分布的改变050100150200250300350400cm2TAATSATVATSCATSFATIMAT治疗前治疗后****ShanghaiDiabetesInstitute二甲双胍治疗后肝脏脂肪含量的改变0.000.200.400.600.80LLMROR治疗前治疗后ShanghaiDiabetesInstituteLL：左叶剑突下纵切MR：右叶肋间切OR：右叶