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人格障碍概述华中科技大学同济医学院附属武汉市心理医院:童俊教授（一）正常与病态1.何谓人格障碍2.社会规范与人格障碍（二）人格障碍的基本病理学1.三种主要的人格障碍丛2.两种观点的病因学（三）人格障碍带来的医疗和社会问题1.人格障碍的自杀和自残行为2.人格障碍的事故和死亡率3.人格障碍与精神障碍的共病4.人格障碍对医疗服务的需要什么是人格障碍（一）正常与病态正常人格通常包含三个方面的内容：a、直接地套用健康的标准；b、间接地是作为病态人格的反面；c、最经常地，统计学上的是这些行为见于所处环境中的绝大多数人。因而，正常与病态人格的区分天生地带有武断的特性。这种区分常常人为地在两种行为特征之间武断地划分出正常与病态的界限。所谓正常与异常,常常依据于所处的时代背景而定。一些相同的行为如处在不同的时代背景下可能被定义为正常或异常。比如，一个保守老实的人处在封闭的农业社会可能被认为是个良民，如处在现今变革竞争激烈的时代，可能就是适应不良的人而要遭受淘汰。无论如何，单单基于社会背景去定义病态人格是不能令人满意的，因而今天有关人格障碍的界定加进了许多超越社会背景的特征。如：自恋型人格障碍自满于他们内在的幻想式的无所不能等。尽管如此，病态人格仍然不能通过正常或异常行为进行可靠的区别，如，有些个体呈现非常严重的社会性孤僻，但没有专业功能的损伤或个人痛苦和苦恼的特征。因而，衡量人格正常与否，除了个人和社会适应外，还要与病态人格的临床症状结合起来。1、何谓人格障碍临床上认为人格障碍是开始于青春期或成年早期，与个人所处的文化期待明显偏离的、持久和顽固的内在体验和行为模式，常导致苦恼和个体的损伤。人格障碍是种不正常的行为模式。既使它常常导致情绪的混乱以及工作和人际关系的困扰，患者也不能自行改变。人格障碍既不是精神病性发作，也不由药物或酒精乱用，头脑损伤或疾病引起。DSM-Ⅳ（美国精神疾病诊断标准）区分了一系列不同的行为模式，但所有的人格障碍呈现下面一种至数种与正常的背离。Ⅰ认知：感知，思想和对自己、他人和事件的解释。Ⅱ情感：情绪反常Ⅲ人际关系Ⅳ冲动性人格障碍者顽固地阻抗变化，可以说任何一种人格障碍对人际关系和自己的幸福都是分裂和有腐蚀性的。投射和压抑是常见的困难的人格障碍的防御机制。任何一位必须与人格障碍者生活在一起的人，都能证明是多么难以超越这种障碍者的防御，以及难以超越他们虚幻的朝向亲密客体的正性和负性意向。人格障碍趋向于慢性，表现为非正常情绪和思想体验以及短暂的精神障碍。当然，人格障碍者的精神障碍不似精神病那样严重和激烈，也未丧失基本的现实检验能力。而且，他们均有被证实的来自童年的心理损伤。某些人格障碍是种隐蔽的障碍，患者可能呈现出相当的平和理性，甚至达到正常人的功能水平。有时，只有某些深深卷入这种人格障碍患者的生活方式的人可体验患者的异常。保罗（Paul）认为，一个人如果形成严重的人格损伤必然遭遇过来自双亲的剥夺和忽视。保罗相信，在人格障碍者呈现的移情和反移情关系中是激活了早年由患者父母导航，患者执行的亲子关系。人格障碍者没有一种稳定的、连续的真实自体的感受，而是常常具有被防御和假自体控制的感受。在伴侣关系中，人格障碍者引发骚乱以及激活早年的剥夺体验，这样的关系最终预示伴侣关系的破裂。人格障碍治疗的理想期待是：人格障碍者能由再体验、安全地感受和整合情绪上的痛苦，而变得足够真实地生活在一种清楚、明白和建设性的生活中。2、社会规范与人格障碍（1）适应与适应不良：每个社会，每种文化都存在着用社会道德和价值来制定和描述个人行为方式的习惯。几个世纪以前，许多的社会都会建立一些机构将那些被认为其行为模式与主流道德和价值相背离的人限制起来，让他们与世隔绝。在西方社会也是直到十八世纪以来，才有研究描述精神疾病与不道德行为的区别。无论在哪一种文化下，人格总是与道德评价卷入在一起。通常，诊断人格障碍就意味着不可治疗和丧失适当的医疗机会。这种态度表明了社会大众对人格障碍的负性的，带有道德色彩的价值评判。即使在医疗界，情形也是如此。有学者如蒂勒（Tyrer）严厉抨击了医者的这种态度，他认为用这样的观点和态度来对待人格障碍者是一种医生朝向病人的变态。诚然，道德是随着人格的发展而发展的。一个人格健全的人同时也是一个道德的人。但是，正如我们定义人格一样：“人格是一个内在的心理生理系统的动力组织，决定着个人特有的思想和行为”（Allport,1961,p28）。如果一个人的心理生理系统发育不完善，甚或有缺陷，那么何以有可能呈现健康，道德的思想和行为。因此，当我们将讨论的着重点放在关系个人的心理生理系统的发育缺陷时，道德的评价就不怎么重要也不那么人道了。每个人都有一种潜能卷入层次不同的人际关系---从亲密关系到偶尔的接触。亲密和相互依赖的关系带给人安全感、并逐渐形成应对日常生活必需的自信感。与他人能建立带有亲密感的人际关系是人们生活是否满意的必须前提。失去与家庭成员和朋友间的亲密感，将会使人丧失生活中最有意义的体验。成熟的个人能体验所有不同水平的人际关系并对自己人际关系的质量感到满意。有缺陷的个人则完全相反。在一种有意义的关系里，参与者通常发展了自己依赖和独立的双重行为。理想地说，独立和依赖在这种关系中保持动态的平衡，这种现象可由相互依赖（interdependent）这个词来替代。一个相互依赖的人能自我掌握何时可以依赖他人，何时能自我独立。同时，这样的人也能让他人依赖或独立于自己，而没有需要去控制他人。一种社会适应的反应包括宽容孤独的能力和自主性，以及成熟和相互依赖等需求的自由表达。这是一种社会适应模式。人际关系也包含从健康的互相依赖的互动，到与他者没有真正连结的互动的连续谱。不适应的社会模式是被操纵感，冲动和自我中心。具有这种适应模式的个人常常遭遇人际困境，包括家庭关系、工作关系和其他的各类社会关系。处在人际关系模式这一极的个人常常被诊断为人格障碍。在表现为社会适应和不适应的二极之间常有一些中间状态。处在中间点的个人常常体验到孤独、回避和依赖。这类型个体的心理生理系统的动力组织常常处于一种边缘状态。这种状态也决定了他们的思想和行为模式介于正常与不正常之间。（2）、生命的周期与阻碍：Ⅰ、婴幼儿期：从出生到3个月，婴儿尚不能感受到在躯体上自己与母亲已分开。3个月大时，婴儿才有与母亲躯体有区别的感受。但是，直到18个月大时，婴儿才有心理上与母亲的区别。3个月到18个月这段时期被称为母婴心理上的共生期。事实上，在这段共生的过程中，也充满分化的惊淘骇浪。4－5个月大时，到达共生期的高峰，分离就逐渐开始，直到大约在18个月时，共生终止，生命进入另外一个不同的时期。在这个时期，由于身体与母亲的分离，使婴儿能从对母亲的兴趣上顺利地转移到非生物的对象上，这些物体是由母亲提供的，包括毛毯，纸，玩具等。这些东西也称为过渡性客体。从10或12个月到16或18个月这几个月里，由于直立行走，婴儿的世界象一个迷宫。直立行走很大的改观了他曾经的视野。与母亲相似的自主性，自我功能快速成长，这时，婴儿与母亲建立一种特定的关系—自体客体（selfobject）式关系。婴儿陶醉于自己的世界里，自恋到达顶峰。这种自恋可以看成是发展的需要，能平稳过渡到分离个体化的学步儿童，此时需要用自恋以安慰失去客体时的痛苦。这个时期，婴儿完全依赖他人。婴儿信任感的发展需要一个持续的可预期的客体的无条件的爱、抚养和接纳。婴儿积极的自我价值也来自婴儿能依赖于一个爱和温情的客体。这个时期，因为安全与信任感的获得，婴儿能逐步意识到母亲的意愿与自己的不是总能保持一致，有时候，甚至是与自己完全相反。这是婴儿无所不能感的首次挫折，这种挫折是发展的必需。这样的既能信赖又有所不同的关系，开启了婴儿共情地理解的能力，为将来的人际关系打下了基础。这个共生时期也可以说具备了分离个体化的雏型。这个时期过分的满足或缺失能导致力必多的固着而呈现出心理病理的特征。表现为过分理想化，自恋，悲观和过分苛求。常常表现为过分依赖客体而保持自尊。过分嫉妒常常反映出这个时期的病理。Ⅱ、分离个体化期：马斯特森（Masterson）将婴儿的18个月到3岁称为分离个体化期。分离包括所有的体验，事件和促进自我区别，以及感受自己成为一个独特个体的发展成就。个体化是儿童内在心理结构的进化，以及生长出一种分离感、整体感和能力感。这个时期即使孩子不能直接感受完整客体，但是，孩子知道有一个有价值的个人或客体持续地存在着。这个时期的开始，孩子寻求母亲的再确定，支持和鼓励。如果父母对这些自主性的行为的反映是积极和支持的，那么就帮助孩子建构坚固的自我，打下了将来发展一种独立而又相互依赖的人际关系的基础以及人际成长的能力。Ⅲ、生殖器期：从3岁到5岁末。这个时期的兴奋点在生殖器区域。阴茎成为了男、女孩首要的感兴趣的器官。女孩子没有阴茎被认为是被阉割的证据。生殖器期随着生殖器区的手淫而伴随着无意识的对异性父母的性幻想的内疚感。在这个时期（Oedipus）冲突加剧。这个时期聚焦于性别认同和整合性心理发展前期的残余物进入主导的生殖器性向里。俄狄浦斯（Oedipus）情形的建立，实质上是促进后来构成重要和持久的性格基础的身份认同；即男、女孩子因阉割焦虑而转向同性父母认同。因而，男孩子向父亲认同而成长为男人，女孩子向母亲认同而成长为女人。这个时期的病态发展导致男性阉割焦虑和女性的阴茎嫉妒。此期的另一个重要发展的扭曲，来自于在俄狄浦斯期冲突之外被发展起来的认同模式。阉割焦虑和阴茎嫉妒以及出现在生殖器期的认同模式，是人的特性发展的最主要的决定因素。他们也包容和整合前性心理期的残留物，所以，任何前述时期的固着和冲突都污染和更改恋母情结。在生殖器期末的恋母情结产生了一种有力的内在源泉，规则内驱力冲动并将这些冲动朝向建设性。这些规则的内在源泉是超我，它基于早先对父母形象的认同。Ⅳ、童年期：内在的道德和共情能力的发展出现在6到10岁这一阶段。在这个时期，一个支持性的成长环境可鼓励和催化自我成长为一个积极的，适应的自我。此时，教养者的过分设限常摧毁孩子朝向独立的成就感。相反，教养者充满爱的、有节制的与孩子的交流，则帮助孩子发展了相互依赖的关系。大一点的孩子采用了父母对行为的指南，价值系统也开始出现。上学后，孩子开始学习合作，竞争和折衷。同伴关系以及得到家庭外的成人的承认，如老师、朋友的父母等变得非常重要。Ⅴ、青春前期和青春期：在青春前期，个体常与同性朋友建立亲密的人际关系，有一个最好的朋友。这种关系是种共享的关系，它带来一种机会去澄清价值和认知与他人关系亲疏不同的区别。这通常是一种非常依赖性的关系。随着青春期的发展，依赖一个亲密的同性朋友的关系常常发展出一种依赖的异性恋关系。当一个年青人发展了与一个同伴的依赖性的关系，就是一个向父母的独立宣言。在青春期的挣扎中，学习与朋友相互依赖，并常常有些叛逆的行为。此时，父母如提供一种坚固的界限，关注和宽容叛逆，可帮助青少年学习在父母的需要和同伴群体的压力之间找到一种平衡。所有从出生到青春期发展的阻碍都可以导致个体心理生理系统的动力组织的缺损。这种缺损反映在外显行为上，表现为紊乱的行为模式，这种紊乱持续到成人期就成为了各种心理障碍。精神动力学理论认为生命的前三年，即从共生期到分离个体化期是人格成形的重要时期。这个时期的人从混沌一体到逐步分化，具有独立的、分离的、整体的自体和客体。完成了这个时期的进化，个体才真正进入二人阶段，进入到恋父恋母的俄狄浦斯期。俄狄浦斯期则完成了心理上的男人和女人的进化。这个时期的个体心理方才进入一个真正的我与他的世界。精神动力学理论认为，发生在生命前三年的进化障碍是人格障碍的温床。此时的个体尚无清晰的个体界限。个体感受自己和他人（客体）均不完整，只能局部地去感受和认知自己与他人，这时的自体动力组织只是一些碎片状。当个体完成了分离和个体化的心理发育，进入到俄狄浦斯期，此时遭遇的障碍所导致的心理异常通常被称为神经症性障碍。因为这时的个体已完成了自己与他人的分离，个体与