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正常分娩NormalLabor浏阳市人民医院妇产科陈海涛第七章正常分娩教学重点掌握决定分娩的三因素，（产力、产道、胎儿）及相互关系。掌握先兆临产、临产的诊断。掌握产程（第一产程、第二产程、第三产程）的临床经过及处理2第七章正常分娩定义与分类•定义：–妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到由母体娩出的全过程•分类–早产：28周～不满37足周（196～258日）–足月产：37周～不满42足周（259～293日）–过期产：满42周及以上（294日及以上）3第七章正常分娩•分娩触发机制复杂，分娩动因学说众多，但均难以完满阐述，目前认为是多因素综合作用的结果。•1、炎症反应学说•2、内分泌控制学说•3、机械性理论•4、神经介质理论第一节分娩动因4第七章正常分娩第二节决定分娩的因素决定分娩的因素产力精神产道胎儿5第七章正常分娩一、产力•产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。•包括：–子宫收缩力（简称宫缩）–腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）–肛提肌收缩力6第七章正常分娩临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。节律性缩复作用对称性极性子宫收缩力7第七章正常分娩子宫收缩力•节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期8第七章正常分娩子宫收缩力•对称性两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈–正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫。9第七章正常分娩•极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下依次减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍，此为子宫收缩力的极性。子宫收缩力10第七章正常分娩•缩复作用：宫底部平滑肌为收缩段。子宫收缩时肌纤维缩短变宽，间隙期肌纤维不能恢复到原长度，经反复收缩，肌纤维越来越短，使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐缩短直至消失，此为子宫肌纤维的缩复作用。子宫收缩力11第七章正常分娩产力•腹壁肌及膈肌收缩力(腹压)：–第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘尽早娩出，减少产后出血。•肛提肌收缩力：–第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出。12第七章正常分娩二、产道•产道是胎儿娩出的通道，分为–骨产道——真骨盆–软产道13第七章正常分娩骨产道•骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括：–骨盆入口平面–中骨盆平面–骨盆出口平面–骨盆轴与骨盆倾斜度14第七章正常分娩骨盆入口平面（为骨盆腔上口，呈横椭圆形）•入口前后径（真结合径）：11cm耻骨联合上缘中点—骶岬上缘正中点•入口横径：13cm左右髂耻缘间的最大距离•入口斜径：12.75cm骶髂关节—对侧髂耻隆突间15第七章正常分娩中骨盆平面（为骨盆最小平面，是骨盆腔最狭窄部分，呈纵椭圆形）•中骨盆前后径：11.5cm–耻骨联合下缘中点—两侧坐骨棘连线中点—骶骨下端•中骨盆横径（坐骨棘间径）：10cm–两坐骨棘间的距离16第七章正常分娩骨盆出口平面•出口前后径：11.5cm耻骨联合下缘—骶尾关节•出口横径（坐骨结节间径）：9cm两坐骨结节末端内缘•出口前矢状径：6cm耻骨联合下缘中点—坐骨结节间径中点•出口后矢状径：8.5cm骶尾关节—坐骨结节间径中点图7-5若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出17第七章正常分娩骨盆轴与骨盆倾斜度•骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线-上段向下向后，中段向下，下段向下向前。-分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制。•骨盆倾斜度：-妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度60°-过大——影响胎头的衔接及娩出骨盆轴与骨盆三个平面18第七章正常分娩软产道•软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道–子宫下段–宫颈–骨盆底、阴道和会阴19第七章正常分娩子宫下段形成•非孕时长约1cm的子宫峡部临产后长达7～10cm20第七章正常分娩宫颈的变化•宫颈管消失：–初产妇：宫颈管消失—宫口扩张–经产妇：同时进行•宫口扩张：–临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指–宫口开全时达10cm，胎头方能通过21第七章正常分娩骨盆底、阴道和会阴的变化•阴道：前壁短、后壁长向前向上的通道•会阴体:5cm2～4mm22第七章正常分娩胎儿因素•胎儿大小—胎头径线大小•①双顶径：9.3cm–两侧顶骨隆突间距离•②枕额径：11.3cm–为鼻根上方至枕骨隆突间的距离，胎头以此径衔接。•③枕下前囟径：9.5cm-又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离，胎头俯曲后以此径通过产道。23第七章正常分娩胎儿因素•胎位纵产式（头先露或臀先露）：胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道横产式（肩先露）：足月活胎不能通过产道•胎儿畸形：脑积水、联体儿很难通过产道24第七章正常分娩精神心理因素•分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源•产妇情绪改变→心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足→子宫收缩乏力，产程延长→产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化→胎儿窘迫•耐心安慰，鼓励孕妇进食•教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术25第七章正常分娩第三节枕先露的分娩机制•分娩机制（mechanismoflabor）是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。26第七章正常分娩枕先露分娩机制•衔接(engagement)•下降(descent)•俯屈(flexion)•内旋转(internalrotation)•仰伸(extention)•复位(restitution)及外旋转(externalrotation)•胎儿娩出必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。27第七章正常分娩衔接内旋转下降俯屈复位及外旋转仰伸胎肩及胎儿娩出第三节枕先露的分娩机制28第七章正常分娩第四节先兆临产、临产与产程29第七章正常分娩先兆临产•1、假临产：宫缩持续时间短且不恒定、宫缩时宫颈管不缩短，宫口不扩张、常在夜间出现，清晨消失、强镇静药能抑制•2、胎儿下降感：胎儿先露已入盆•3、见红：多在分娩前24-48小时出现出现预示不久将临产的症状，成为先兆临产。30第七章正常分娩临产的诊断•规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟•同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降•用强镇静药不能抑制宫缩31第七章正常分娩总产程及产程分期•总产程：即分娩全过程，指从开始出现规律宫缩直至胎儿胎盘娩出的全过程。•第一产程：–宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩张即开全（10cm）为止。初产妇11～12小时，经产妇6～8小时。•第二产程：–胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出的全过程。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。•第三产程：–胎盘娩出期。从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程，需5-15分钟，不超过30分钟。32第七章正常分娩最大加速期第二产程第一产程33第七章正常分娩第五节第一产程临床经过及处理•规律宫缩：•宫口扩张：•胎头下降程度：–决定能否经阴道分娩的重要观察项目–宫口扩张4-5cm，胎头达坐骨棘水平•胎膜破裂：–羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时临床表现34第七章正常分娩产程、母体观察及处理：可采用产程图观察产程1.子宫收缩•宫缩规律性•持续时间•间歇时间•强度–手测–外监护–内监护35第七章正常分娩2.胎心•潜伏期每1~2小时一次•活跃期每15~30分钟一次36第七章正常分娩3.宫口扩张及胎头下降•宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：–潜伏期：临产—宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时–活跃期：宫口扩张3cm—10cm。需4小时，最大时限为8小时。–活跃期又分为3期：•加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；•最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；•减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。•胎头下降曲线：–胎头颅骨最低点——坐骨棘平面关系37第七章正常分娩宫口扩张4-5cm，胎头达坐骨棘水平38第七章正常分娩最大加速期第二产程第一产程39第七章正常分娩4.其他•胎膜破裂：﹣立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间•精神安慰•血压：﹣产程中每隔4～6小时测量一次•饮食与活动：﹣鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分40第七章正常分娩4.其他•排尿与排便：鼓励每2～4小时排尿一次•肛门检查/阴道检查宫颈情况、胎方位、胎先露高低、骨盆正常否、胎膜破否41第七章正常分娩第六节第二产程临床经过及处理•未破膜者人工破膜•产妇有排便感，不自主地向下屏气•胎头拨露•胎头着冠•胎头、肩和胎体相继娩出临床表现42第七章正常分娩观察产程及处理1、密切监测胎心：﹣每5～10分钟听一次胎心，有条件时应用胎儿监护仪监测。发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩。2、指导产妇屏气：﹣产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展。3、接产准备：﹣初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm。43第七章正常分娩会阴切开•会阴切开指征：–会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂难以避免者或母儿有病理情况急需结束分娩者•会阴切开术包括：–会阴后-侧切开术–会阴正中切开术44第七章正常分娩会阴切开•不提倡预防性会阴切开•切开长度应为会阴体长度的一半45第七章正常分娩4、接产•会阴撕裂诱因：–会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快•接产要领：–保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口•接产步骤46第七章正常分娩脐带绕颈•若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带47第七章正常分娩第七节第三产程的临床经过及处理•胎盘剥离征象：–宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上–阴道口外露的脐带自行延长–阴道少量流血–接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩临床表现48第七章正常分娩第三产程临床表现•根据剥离开始部位及排出方式分两种：–胎儿面娩出式（多见）–母体面娩出式49第七章正常分娩处理——新生儿处理•清理呼吸道•处理脐带•新生儿阿普加评分：心率——呼吸——肌张力——喉反射——皮肤颜色50第七章正常分娩新生儿阿普加评分体征0分1分2分每分钟心率呼吸肌张力喉反射皮肤颜色00松弛无反射全身苍白＜100次浅慢，不规则四肢稍屈曲有些动作躯干红，四肢青紫≥100次佳四肢屈曲，活动好咳嗽，恶心全身粉红以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。8～10分属正常新生儿；4～7分为轻度窒息（青紫窒息）；0～3分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。51第七章正常分娩产程观察及处理•协助胎盘娩出•检查胎盘胎膜：﹣若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫﹣若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出•检查软产道：是否有裂伤•预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300ml•产房观察2小时52第七章正常分娩•理想的分娩镇痛标准：①对产妇及胎儿副作用小；②药物起效快，作用可靠，便于给药；③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；④产妇清醒，能配合分娩过程；能满足整个产程镇痛要求。第八节分娩镇痛53第七章正常分娩分娩镇痛的适应症：①无剖宫产适应症；②无硬膜外禁忌症；③产妇自愿。第八节分娩镇痛54第七章正常分娩•分娩镇痛的禁忌症：①产妇拒绝；②凝血功能障碍、接受抗凝治疗期间；③局部皮肤感染和全身感染未控制；④产妇难治性低血压及低血容量、显性或隐性大出血；⑤原发性或继发性宫缩乏力和产程进展缓慢；⑥对所有药物过敏；⑦已经过度镇静；⑧伴严重的基础疾病，包括神经系统病变引起的颅内压增高、严重主动脉狭窄和肺动脉高压、上呼吸