张建斌：受病处：论以临床为视角的腧穴观

张建斌：受病处：论以临床为视角的腧穴观点击上方“本态针灸”可以订阅哦！作者简介：张建斌，中医学者，南京中医药大学教授。导读腧穴是针灸学中最基本的概念之一。对腧穴内涵的正确理解，不仅直接关系到对腧穴理论的正确应用，也关系到腧穴现代研究的学术起点。但是，目前对于腧穴内涵的理解和认识尚没有形成较为一致的看法和结论，以至于当代有学者[1-2]提出对腧穴定义的质疑和再思考。南宋医家王执中提出了“受病处”的腧穴概念[3]11，以临床为视角诠释了腧穴的内涵。“受病处”的腧穴概念，既体现了腧穴理论产生的临床实践基础，也体现了腧穴理论对临床实践的指导意义。当今，无论对于腧穴的理论阐述、临床应用，还是现代研究，都值得借鉴“受病处”的腧穴概念。王执中对受病处的学术界定王执中（生卒时间不详），南宋针灸医家，东嘉（今浙江省温州市瑞安县）人，乾道五年（1169）进士。任湖南澧州州学教授时，根据临床实践，重新订正针灸典籍，编撰《针灸资生经》七卷。据高树良[4]考证，《针灸资生经》首刊于1189-1196年之间；现存最早的版本是元天历三年（1330）庚午广勤堂刊本（今藏北京图书馆）。在《铜人腧穴针灸图经》的基础上，王执中参照,《明堂》（《太平圣惠方》卷九十九、卷一百）及其他著作，研究和整理针灸理论及其临床应用，并创新性地提出“受病处”的腧穴概念。（图片来自网络）《针灸资生经》共有3处提到“受病处”。其中第二卷专有一节，以“针灸受病处”为题，可惜仅见于传世本之目录而正文已失[4]；还有2处出现在第五卷“足麻痹不仁”“膝痛”两病诊治中：《列子》载偃师造偈云：废其肾则足不能行。是足之不能行，盖肾有病也，当灸肾俞。或一再灸而不效，宜灸环跳、风市、犊鼻、膝关、阳陵泉、阴陵泉、三里、绝骨等穴，但按略酸疼，即是受病处，灸之无不效也。（《针灸资生经·第五·足麻痹不仁》）舍弟行一二里路，膝必酸疼，不可行。须坐定，以手抚摩，久之而后能行。后因多服附子而愈。予冬月膝亦酸疼，灸犊鼻而愈。以此见药与灸不可偏废也。若灸膝关、三里亦得，但按其穴酸疼，即是受病处，灸之不拘。（《针灸资生经·第五·膝痛》）在临证过程中，王执中注重按压与病症相关的特定腧穴，并将按压有酸痛的腧穴称之为“受病处”；同时还强调，在“受病处”施治，疗效卓著。这里“受病处”指的是在病理状态下出现了异常改变的腧穴，而非其他的腧穴概念。受病处'的学术背景及其形成考察王执中提出“受病处”的学术背景，与《内经》的“以痛为输”、《千金要方》的“阿是穴”有直接的渊源。疼痛是临床最常见症状之一，特定部位的疼痛，即“痛点”“痛处”有着特定的含义和临床指征，为疾病所在。这不仅引起《内经》时代医家的注意，而且通过临床实践把握了其中的一定规律，并进行了理论阐述，如《灵枢·经筋》“以痛为输”等，唐代王冰就以“不求穴输而直取居邪之处”注解“以痛为输”。因此，“痛点”“痛处”等病灶部位（居邪之处）是形成了腧穴“受病处”概念的最直接的局部因素之一。而王执中临床诊疗中关注“痛点”“痛处”显然还受到孙思邈“阿是之法”的影响，如有“它日夏连肩上痛，却灸肩疼处愈。方知《千金方》‘阿是穴’犹信云”（《针灸资生经·卷五·背痛》）等的记载，提示了王执中对“阿是穴”概念的高度认同。孙思邈提出的“阿是之法”不仅是对体表“痛点”“痛处”的关注，还是诊断病位的过程[5]。“阿是穴”法，为探索“受病处”——腧穴局部变化与远隔部位病症的相关性提供了思路和方法学依据。毫无疑问，王执中在临证过程中特别关注腧穴与疼痛处、压痛处及其病症等之间的关系，形成并提出了腧穴“受病处”的概念，有着深厚的实践基础和深邃的理论思考。而王执中是否受到欧阳修“善治病者，必医其受病之处；善救弊者，必塞其弊之源”（《准诏言事上书》）的影响，尚待进一步考证。进一步解析《针灸资生经》记载的病症治疗及其相关病案，我们还可以发现王执中“受病处”概念形成的大致过程。首先，王执中在临证中十分注重对患者自觉“痛处”的关注和观察。如：予旧患心痹，发则疼不可忍，急用瓦片置炭火中烧，令通红；取出，投米醋中；漉出，以纸三二重裹之，置疼处，稍止，冷即再易。（《针灸资生经·卷四·心痛》）予尝于膏肓之侧，去脊骨四寸半，隐隐微疼，按之则疼甚。谩以小艾灸三壮，即不疼。它日复连肩上疼，却灸肩疼处。愈。（《针灸资生经·卷五·背痛》）若冷气忽作，药灸不及，只用火针微刺诸穴与疼处。须臾即定，神效。（《针灸资生经·卷七·腹寒热气》）“痛处”提示了疾病所在部位，为“受病处”概念的形成提供了最直接的症候学依据。同时，“痛处”也提示了针灸治疗疾病的施术部位，“愈”“须臾即定，神效”等效应，为“受病处”概念的形成提供了最直接的疗效学依据。其次，王执中在临证中注重对病症相关腧穴的按压和对“酸痛”腧穴的体验。如：有士人，年少，觅灸梦遗。为点肾俞，酸痛，其令灸而愈。（《针灸资生经·卷三·消渴》）有老妪，大肠中常若里急后重，甚苦之。自言人必无老新妇，此奇疾也。为按其大肠俞疼甚，令归灸之而愈。（《针灸资生经·卷三·肠痛》）人来觅灸痫疾，必为之按风池穴，皆应手酸疼，使灸之而愈。（《针灸资生经·卷四·癫疾》）王执中重视腧穴诊察，并以按压“酸痛”“疼甚”等作为判断腧穴与病症相关性的依据。《针灸资生经》中记载的病症与相关特异性腧穴有：“梦遗”与“肾俞”；“里急后重”与“大肠俞”；“痫疾”与“风池”；“哮喘”与“肺俞、膻中”；“带下”与“带脉”；“背疼”与“膏肓俞外侧寸半处”；“膝痛”与“膝关、足三里”等。在特定病症中，对相关腧穴“酸痛”等特异性反应的诊察和规律性把握，充实了“受病处”概念的内涵。尤其是当这些异常反应的腧穴与病灶局部存在一定空间距离时，“受病处”就有反映远隔部位病症的价值，腧穴的诊断意义也就更加显现了。第三，针对自觉痛处或按压酸痛处腧穴针灸疗效的观察，并与非酸痛处进行比较，进一步强化了腧穴“受病处”概念的形成。对腧穴与病症之间的特定联系，还体现在针对这些特异性变化腧穴的治疗后所出现的临床效应。对此，王执中也进行了仔细的观察和验证。如：《陆氏续集验方》治下血不止：量脐心与脊骨平。于脊骨上灸七壮即止。如再发，即再灸七壮，永除根本。目睹数人有效。予尝用此灸人肠风，皆除根本，神效无比。然亦须按其骨突处，酸疼方灸之，不疼则不灸也。（《针灸资生经·卷三·便血》）治小肠气方甚多，未必皆效……灸固捷于药。若灸不得穴，又不如药相当者见效之速。（《针灸资生经·第三·肾虚》）凡有喘与哮者，为按肺俞，无不酸疼，皆为缪刺肺俞。令灸而愈，亦有只缪刺不灸而愈。此病有浅深也。舍弟登山，为雨所搏。一夕气闷，几不救，见昆季必泣，有欲别之意。予疑其心悲，为刺百会不效；按其肺俞，云其疼如锥刺。以火针微刺之即愈。因此，与人治哮喘，只缪肺俞，不缪他穴。惟按肺俞不疼酸者，然后点其它穴云。（《针灸资生经·卷四·喘》）针灸“受病处”是王执中临床选穴用穴的主要思路。如在“哮喘”一病中，临证按压肺俞“无不酸疼”即可知肺俞为“哮喘”的“受病处”；而针对“受病处”的治疗，就可以出现“但按略酸疼，即是受病处，灸之无不效也”（《针灸资生经·第五·足麻痹不仁》）“但按其穴酸疼，即是受病处，灸之不拘”（《针灸资生经·第五·膝痛》）的显著疗效。而“须按其穴疼痛处，灸之，方效”（针灸资生经·第五·足杂病），“若灸不得穴，又不如药相当者见效之速”（《针灸资生经·第三·肾虚》）等论述，意味着无酸痛的腧穴，即为非“受病处”，针灸这些腧穴可能得不到理想的疗效。因此，王执中是在临床实践的细心观察、感知和不断求证中逐渐形成腧穴“受病处”的概念的。腧穴“受病处”的理论框架包括以下三部分：特定病症可以在相关腧穴上出现病理反应；特定腧穴部位的阳性病理变化既是疾病体征的组成部分，也是疾病症候的反应部分；针对出现阳性病理变化腧穴的治疗，可以获得较好的效应。应该指出，王执中腧穴“受病处”的概念，与《内经》的“以痛为输”、孙思邈的“阿是穴”、王国瑞的“不定穴”、楼英的“天应穴”等概念还是有差异的，前者更加突出和强调了腧穴与病症之间的关系。至于明代汪机提出的“治病无定穴”则与之相去甚远。“受病处”理论的价值和意义1邪气所至腧穴乃受腧穴“受病处”概念提示了腧穴的本质内涵在于与疾病之间的关系——特定病症可以在相关腧穴上出现病理反应，相关腧穴出现的阳性反应是病症的组成部分，即“邪气所至、腧穴乃受”。疾病发生时，不仅可以在病灶局部出现病理反应，也可以在身体的远隔部位出现病理反应，尤其是当内脏组织器官发生疾病时，还可以在体表特定部位出现阳性反应。基于对病灶局部或远隔部位特定病理反应点（或区）的认知，是形成腧穴理论的主要实践基础。《内经》时代的医家已经认识到内脏病症可以在特定的肢体远隔部位出现阳性变化反应规律，如《灵枢·邪客》指出“肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气留于两腋；脾有邪，其气留于两髀；肾有邪，其气留于两腘”，后世医家有“凡病邪久留不移者，必于四肢八溪之间有所结聚，故当节之会处索而刺之”（张介宾《类经》）的进一步阐述。基于腧穴反映脏腑的生理功能和病理变化，《内经》时代的医家建立了五脏原穴理论（《灵枢·九针十二原》）、五脏背俞穴理论（《灵枢·背腧》）、六腑下合穴理论（《灵枢·邪气脏腑病形论》）等。《内经》的认识，为后世医家研究和探讨病症与腧穴的关系、腧穴的病理学内涵等提供了思路和切入点。针对腧穴反映病症的规律认识和深入探究，南宋医家王执中在临床上有了进一步的发挥，总结了一些病症及其对应的腧穴，如：囟会——脑病（脑虚冷、脑衄、风寒入脑、久远头疼等），百会——情志病（凡思虑过多、心下怔忪，或至自悲感慨、忽泣涕不可禁等），肾俞——肾病（足之不能行、腰脊伤、持重得病而入肾等）。现代医家也从临床实践和实验研究中，发现不同组织器官和不同性质的疾病，可以在体表特定部位腧穴出现阳性反应。如十二指肠溃疡患者中脘或下脘、右梁门压痛，胃炎（胃窦炎）患者中脘或下脘、右承满、右胃俞压痛，且与上消化道钡餐检查一致[6]；笔者临床发现抑郁症患者容易在督脉脊柱段身柱穴到至阳穴出现阳性压痛[7]。当代临床实践中还新发现一些部位与特定病症之间的密切联系，如颈椎穴（天宗穴直下1.5~2寸处）与颈椎病关系密切[8]；胰腺穴（定位：胫骨内侧髁与内踝高点中央，胫骨内侧后缘1寸处，即漏谷穴上1寸处，或以三阴交上4寸敏感处）压痛是急、慢性胰腺炎特征性体征之一等[9-10]。除了临床观察，动物实验中也有一样的发现。如卵巢炎性反应模型大鼠依文思蓝渗出点主要密集分布在“关元”-“子宫”穴区、“肾俞”-“命门”穴区[11]；急性胃黏膜炎性损伤时，渗出点呈现神经节段分布，并与“脾俞”“胃俞”等穴位具有高度相关性[12]。现代生物医学还证实，无论是躯体性病症还是内脏性病症，都可以在远离病灶的部位发生牵涉痛，如项上部及枕部深组织及肌起点损伤可引起头痛；第1腰椎棘间韧带受刺激，引起腰部、腹股沟部及阴囊部疼痛，并伴有睾丸回缩等；髋部、膝部的损伤，可引起膝部、髋部的疼痛等等。由此可见，在疾病状态下，人体身体特定部位的病理学反应是腧穴的主要内涵。黄龙祥[13]曾这样总结“疾病状态的各类反应点，是古人形成‘腧穴’概念及确定腧穴主治的重要依据，以这种方法总结的腧穴主治有较坚实的实践基础，并为越来越多的现代临床研究所证实”。当代有医家[14]认为“在生理状态下，人们并不能明显地感受到腧穴的存在，但在病理状态下，与疾病相关的腧穴部位会出现一些变化，病人可以感觉到”；基于“在病理状态下穴区反映疾病和治疗疾病的功能将大大加强，其面积的大小和功能强弱会产生相应的变化，具有和生理状态完全不同的特征”，喻晓春等[15]提出了“腧穴敏化”的概念，指出了腧穴反映疾病的具体体现。因此，要重视特定组织器官病症和特定性质病理状态与相关腧穴之间的关系。2腧穴受邪表现各异在疾病状态下，人体体表相关腧穴部位可以出现异常反应，即腧穴的病理学改变。这种变化随着疾病的发生而产生，也随着疾病的减轻或治愈而减轻或消失。进一步研究发现，腧穴的病理学改变，可以表现出多种形态和功能的变化，如局部形态结构的异常、局部皮肤颜色的改变、局部感觉的异常等。腧穴具有