德国海伦呼吸机基础知识培训---销售

婴幼儿呼吸机基础知识培训创新呼吸机技术---专为最小患儿特殊要求设计融合无创（nCPAP、nIPPV)常频、高频于一体；独特的双膜振荡，体积小，噪音低，功率大；常用呼吸机•常频呼吸机•高频呼吸机•转运呼吸机•无创呼吸机常用呼吸机品牌•HEINEN+LOEWENSTEIN(海伦)LeoniPlus、Leoni2•Maquet（迈柯唯）:Simens900C、300、300A、300AwithNO、Servo-i、Servo-s•Drager（德尔格）：Evita2Dura、Evita4、Savina、Babylog8000Plus•Hamilton（夏美顿）：Galileo、G5、Raphael-XTC•Puritan-Bennett（万灵科，Tycon）：PB840、760•Viasys：Bird鸟牌：VIPGold、AVEA、VelaBear熊牌：Bear1000Sensormedic：3100A、B常用呼吸机品牌•Newport(纽邦)：E100、E150、E200，e500、e360、HT50•Sechrist：Millennium®仟喜•鹰牌：750、754、706•法国AirLiquid：Taemaextend（天马）•美国eVentMedical：灵智呼吸机常用呼吸机品牌•高频呼吸机：Stephenie、LeoniPlus、FabainHFO、SLE5000、BabylogVN500、Sensormedic3100（A、B）•转运呼吸机：J-III型、Oxylog、柏莱德•无创呼吸机（BiPAP）：德国万曼、伟康、瑞斯迈•CPAP：Infantflow（Si-CPAP）、阿拉丁、宜安呼吸机婴儿呼吸机时间转换、限压、恒流转变比例电磁阀、氧电池最小潮气量达到3ml-5ml敏感的压力、容量和工作状态异常报警快速反应时间和优良触发灵敏度（压力/流量）PC/VC、CPAP/PEEP、PSV和SIMV等基本模式部分具有双重通气模式如PRVC、VSV或VAPS模式，少数具备ASV、MMV、PAV等先进的闭环模式呼吸机基本概念反应时间（响应时间、延迟时间）灵敏度（吸气、呼气，压力、流量）时间常数=R*CSIMV与P-SIMV常用通气模式•完全机械通气•部分机械通气•其他附加模式•特殊通气模式A－CMV,PRVC、VAPSVVCV,PCVIMV,SIMV,PSV,SPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVDLV,ASV、MMV，PAV常用通气模式•常规通气模式：CV（PCV、VCV、ACV）•同步支持模式：IMV，SIMV•自主通气模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP，APRV•双重通气模式：VAPS、PRVC、VSV、Auto-Mode、•Auto-flow•高级通气模式：CLV（ASV、MMV、PAV）•特殊通气：ASPID，DLV各种通气模式的定义及其特点四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸分类依据：由什么触发通气，由什么限制吸气流速，由什么进行通气切换“触发”机器定时（控制通气）或患者用力启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”通过设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）进行。“切换”通过设置容量、时间或流量进行由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者主要依据：呼吸能力和通气需要所采用的机械通气支持水平对其它生理学参数的各种影响完全或部分通气支持的选择部分通气支持：具备部分自主呼吸能力有些病人在开始就应用也常应用于撤机过程完全通气支持：严重呼吸衰竭初始阶段呼吸肌疲劳或衰竭病人的中枢通气驱动缺乏或不可靠时第一节常规通气模式一、控制通气,辅助通气,辅助-控制通气控制通气（ControlledVentilation，CV）指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量呼吸机完全代替患者的自主呼吸,患者的呼吸方式（RR、Vt、I:E和Flow）完全由呼吸机控制呼吸机提供全部呼吸功无吸气触发，压力上升前无负向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸气时间）一致，为时间指令性通气VCV时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×ITCV气道峰压、平台压与气道阻力、顺应性的关系ttPF气道峰压气道平台压吸气相呼气相用以克服气道阻力（P1）用以克服弹性阻力（P2）反应肺内压•流速或气道阻力对气道峰压产生影响，但对平台压无影响•顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响定压通气时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEP压力控制通气PFlowtimeAlveolarpressureSensorpressure123456SEC123456VT600cc-20120120SECV.LPM0450cc压力控制通气期望VT500，设置PIP20，结果VT450，如图示，要达到500，应调整哪个参数？12345630-10PawcmH20SecPressurehigherthanset压力控制通气压力控制通气的优点能够满足病儿需要的可变流速减少病儿呼吸功肺泡快速充盈改善气体分布，改善通气血流比值，改善氧合可控制气道压压力控制通气缺点潮气量不稳，有赖于病儿肺顺应性若气道阻力及肺顺应性发生变化，可致潮气量不稳定及导致通气不足或过度通气。压力预设通气和容量预设通气•正压通气可分为“定压”和“定容”两大类，定压型通气以气道压来管理通气，当吸气达预设压力时，吸气停止，转为呼气。故定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容量是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关。实际上，许多通气模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、P-SIMV、PSV、P-SIMV+PSV等，都是在定压通气基础上改进的。故统称为压力预设通气（PressurePresetVentilation，PPV）。•定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速或恒速波型），呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气。定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限。定容通气构成了VCV，VA-CV、IMV和SIMV的基础，故可将它们统称为容量预设通气(VolumePresetVentilation，VPV)。容量控制与压力控制比较•（1）VCV：潮气量设定，压力根据呼吸力学改变•适用于成人、大年龄儿童、气道阻力增高•（2）PCV：压力设定，潮气量根据呼吸力学改变•适用于小婴儿、肺顺应性改变•（3）部分成人型呼吸机使用于小儿童时可选用PCV，•满足小潮气量的要求•注意管道水凝结、漏气、打折等间影响潮气量/压力CV应用小结辅助通气（AssistedVentilation，AV）•患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。•应用关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当压力-时间曲线上升前出现负向波，说明机械通气由患者吸气用力触发。负向波大小反映触发用功的大小；若应用流量触发（flow-by)，负向波减小（流量触发可减小患者的触发功）预设潮气量过大或自主呼吸过快可导致通气过度AV为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占通常呼吸功的20%～30%AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助。常与控制模式联用压力触发管道内存水，管道漏气影响触发需关闭吸气和呼气阀，额外做功触发后按需阀的开放及其反应时间影响人-机协调呼吸机的触发功能流量触发触发流量可调触发流量（可调）＋持续流量flow-by（不可调）触发流量（可调）＋flow-by（可调）流量触发时吸气和呼气阀均保持开放好处节约触发功缩短反应时间可迅速发现管路内的流量改变呼吸机的触发功能无效触发容积触发（Leoniplus、DragerBabylog等）气管压力触发（气道近端触发）食管压力触发呼吸阻抗触发（新生儿，胸壁贴ECG电极感知扩张时的阻抗改变运动触发（如NPBinfrasonics）应用运动传感器感知腹壁的运动膈肌电图触发其他触发方式呼吸机的触发功能任何与呼吸有关的信号均可用作触发方式辅助—控制通气（Assist-controlVentilation,A-CV）•结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，CV的预设频率为备用•A-CV模式大多以容量切换型通气来实行，应用容量切换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型•近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV•Control:Onlymachineinitiatedmandatorybreaths:•Assist:Onlypatientinitiatedmandatorybreaths:•Assist/Control:machineandpatientinitiatedbreaths:A/C-VCVPawPawPaw有些呼吸机写的是控制模式，实际上是A-CV模式。应用A-CV模式时，预设频率应与实际频率相近；预设频率比实际频率慢太多，可导致反比通气和气体陷闭。应用A-CV时应监测实际I:E比A/C-VCV容量控制通气时间及患儿触发,容量限制，恒定流速(大多数），容量或时间切换有些呼吸机称之为CMV是目前使用最广，研究得最透的模式A/C-VCV•优点:•稳定，潮气量有保障•稳定，分钟通气有保障•医师很容易操作•用于：•手术后•药物过量•严重肺疾患，如：ARDSA/C-VCV容量控制通气缺点•若肺力学恶化，峰压及肺泡压上升，可致危险。•恒定流速可能难以满足病人需求。导致不同步且增加呼吸功（WOB）•若过度触发，可致呼吸性碱中毒A/C-PCV压力控制通气•患儿及时间触发，压力限制，时间切换。•流速波形为指数式减速波形，吸气末降为零•保证压力，不保证容量•目前欧美PCV用得越来越多，原先仅限于小儿用，现成人亦非常推崇。PCV/VCV波形对比•VCV•PCVPressureFlowtimePressureFlowtime二、间歇指令通气，同步间歇指令通气间歇指令通气（IntermittentMandatoryVentilationIMV）定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。以容量切换方式实施指令通气，需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度以压力切换方式实行指令通气。需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度指令通气的输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主呼吸波形，负压表示吸气，正压代表呼气。IMV的缺点•指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。功能不佳的按需阀持久应用可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH20的吸气压力支持。同步间歇指令通气（SyncronicIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）混合模式SIMV保证患者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸合理使用可以锻炼患者呼吸能力，促进脱机人机不协调的问题仍然存在适用于有一定自主呼吸能力或准备过渡脱机的患者SIMV结合控制及支持通气的混合模式完全控制通气控制＋支持自主呼吸SIMV时，指令通气的输送与患者的吸气用力同步，在压力上升前常有患者吸气用力引起的负向波SIMV的工作方式压力、流量或时间触发容量、压力控制时间切换+自主呼吸•触发窗•（TriggerWindow）•“工作-休息”两不误triggerwindowSIMV的触发窗病人没有自主呼吸：•SIMV与CV、A/C和IMV一样，病人获得的都是VIMB病人有自主呼吸：–SIMV相当于PIMB＋自主呼吸SIMV的触发窗位于下一呼吸周