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中华人民共和国预防性健康检查用表从业人员健康检查表体检日期：年月日单位：______________________________________单位性质：__全民、集体、三资、个体____姓名：_______________性别：__________年龄：__________民族：______文化程度：__________工种：____________________工龄：__________既往病史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其他患病时间体征心肝脾肺皮肤手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化浓性皮肤病其他医师签名：或胸部拍片X线胸透医师签名：化验单附后实验室检查检查项目结果检验师签名大便培养痢疾杆菌伤寒或副伤寒肝功能谷丙转氨酶HBsAgHBeAg其他检查结论：主检医师签名：(公章)年月日卫生监督机构意见：（公章）年月日※HbsAg阳性者作HbeAg检查。此表适用范于公共场所、食品生产经营，化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。中华人民共和国卫生部制相片