急诊观察病历

xx医院急诊观察病历观察室号姓名科别病区床号住院号第1页姓名：性别：男年龄：50岁职业：工人民族：汉族住址：右胫腓骨骨折联系电话：[phone]出生地：安徽省六安市入观察室时间：2015年04月25日09时05分记录时间：2015年04月25日13时05分主诉：右小腿撞伤后肿痛2小时。病史：患者诉于今日08:00左右骑电动车回家途中不慎被后方的小汽车撞伤右小腿。伤后即感疼痛明显，渐肿胀，活动受限。当时无昏迷，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、气促。伤后未作特殊处理由120接至我院，经门诊摄片检查后，以“右胫腓骨骨折”收住入院以进一步诊治。平素体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”史。否认“精神病、癫痫病”史。体格检查：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分钟，血压120mmHg/80mmHg，神志清晰，精神可，发育正常，营养中等，呈痛苦面容，平车入院，查体尚合作。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻无畸形，鼻中隔无偏斜及穿孔。口唇红润，舌咽扁桃体未见充血肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺部语颤对称，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，未触及震颤，心脏浊音界无扩大，心率80次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，双肾区无压痛及叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理性弯曲，无压痛及叩击痛。神经系统检查:腹壁反射、膝反射等生理反射存在，巴彬斯奇征、霍夫曼征等病理反射未引出。专科情况：右小腿上端肿胀畸形，压痛，可及异常活动及骨擦感，活动受限，远端肢体色泽红润，感觉尚可，可触及足背动脉。左下肢及双上肢无水肿及压痛，肌力正常，活动自如。辅助检查：X线右胫腓骨正侧位片：右胫腓骨骨折。X线胸片：心肺未见明显异常。心电图：在正常范围，末梢血糖（随机）：6.70mmol/L。初步诊断：右胫腓骨骨折医师签名:主治医师签名: