胃转流术治疗2型糖尿病

胃转流术（GBP）治疗2型糖尿病黑龙江省农垦总医院普外科张天生2010年ADA糖尿病诊断标准1、空腹血糖（GFP）≥7.0mmol/L:空腹是指至少8小时没有能量摄入；2、口服糖耐量实验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L：实验按世界卫生组织的标准进行，用75g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷；3、患者存在高血糖的典型症状或者高血糖危象，以及随机血糖≥11.1mmol/L；4、糖化血红蛋白（A1C）≥6.5%。与糖尿病相关的数值一、正常空腹血糖（GFP）值为3.9---6.1mmol/L，理想空腹血糖值为3.9-5.5mmol/L；一部分人空腹血糖值介于5.6-6.9mmol/L之间，其血糖水平虽未达到糖尿病诊断标准，但由于血糖值过高也无法定位正常，这中情况定位为空腹血糖受损（IFG）。二、口服糖耐量实验（OGTT）2h正常值应＜7.8mmol/L，7.8mmol/L---11.0mmol/L定位为糖耐量减低（IGT）。三、糖化血红蛋白（A1C）正常值＜6.5%。糖尿病的发病率根据国际糖尿病联盟（KDF）统计，2010年全球有糖尿病患者2.85亿，估计到2030年全球将有超过5亿人患糖尿病。中国是世界上人口最多的国家，糖尿病人数量占据全球的1/3。据2010年中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”的调查显示，我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%，总体患病率已达9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高达15.5%，据此可推算我国糖尿病总人数已达9240万，糖尿病前期人数已达1.48亿，说明高血糖状态者占中国成人的1/4，其中90%以上为2型糖尿病。我国糖尿病的流行趋势中国糖尿病的发展率呈突飞猛进飞速发展的趋势！卫生部的调查结果显示，我国每天新增糖尿病患者约3000例，每年大约增加120万糖尿病患者，我国成为仅次于印度的世界第二糖尿病大国。我国2型糖尿病发病率1979年仅为1.00%，1996年迅速增长至3.21%，到2002年则增长到4—5%，接近欧洲发达国家的水平。糖尿病的治疗手段到目前为止对糖尿病的治疗主要是终生依赖药物控制血糖，但是长时间维持血糖于正常的生理水平非常繁复，致使间断或持续的血糖升高，不可避免的造成各种并发症的发生，表明糖尿病的内科治疗面临不可逾越的障碍。寻找一种根治性的方法使人们一直努力的目标，胃转流手术（GBP）为2型糖尿病的治疗开辟了一条新路，也为2型糖尿病的根治带来了希望。胃转流手术治疗2型糖尿病的发现外科手术治疗糖尿病源于偶然的发现，1980年美国东卡莱罗纳大学医学院WalterPories教授等在实施胃旁路手术治疗病态肥胖时发现，合并2型糖尿病的肥胖症患者术后数天，显著体重下降之前，病人的血糖和血浆胰岛素水平即可恢复正常；1995年Pories等才在《外科年鉴》将这一发现发表，直到2008年在意大利举行的EASD（欧洲糖尿病协会）会议上，美国、欧洲及中国的专家们将GBP(胃转流术)治疗2型糖尿病正式提上日程，有多个专题研讨会全面介绍手术治疗2型糖尿病的进展，不少专家对糖尿病是能够治愈的胃肠道疾病达成共识。胃转流手术治疗2型糖尿病在我国的发展过程我国采用外科手术方法治疗2型糖尿病始于2004年，由武警总医院普外科张新国教授等在国内率先开展，截止2009年10月该院开展GBP手术1300余例，成为国际上手术治疗糖尿病最大的病例组。该组病例术后胰岛素抵抗和胰岛功能均得到改善，且远期疗效较近期疗效更好。胃转流手术治疗2型糖尿病在我国大部分省市区均已广泛开展。胃转流手术治疗2型糖尿病在我国的发展过程武警总医院张新国教授于2009年12月在《胃肠道转流手术能够治愈糖尿病》一文中统计了截止2008年8月的920例胃转流术后病人，该组病例中，患者年龄9-76岁，病程1个月—22年，GBP术后2型糖尿病治愈率达92%，1型糖尿病治愈率61%，无效率为0%，且未出现不能恢复的手术并发症，手术死亡率为0%。胃转流手术治疗2型糖尿病在我国的发展过程我国自2004年开展手术治疗糖尿病项目以来，中华医学会、中国医师协会、中国医学继续教育中心都将此列为国家级医学继续教育项目，并举办全国性学习班推广普及这种治疗方法；中华医学会外科学分会内分泌外科学组、胃肠外科学组、外科手术学学组、腹腔镜与内镜外科学组于2011年1月在《中国实用外科杂志》公开发表了《中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）》，对手术治疗2型糖尿病给予了肯定、规范和指导。胃转流手术（GBP）的手术方法经典的GBP起源于20世纪中叶的减肥手术，方法是切断远端胃大部，残胃容积15-30ml，在距屈氏韧带30-50cm处切断空肠，远端与残胃吻合，近端在距胃-空肠吻合口以远40-150cm处与空肠做端侧吻合（图1）。胃转流手术（GBP）的手术方法胃转流手术（GBP）的手术方法该术式两个突出的问题：一是胃的容积留存过小，只有15-30ml，况且胃被离断，术后发生近期及远期并发症较多；二是胃肠吻合和肠肠吻合的空肠襻长度没有规范，文献报道为40-150cm，使外科医生们无法遵循。试验研究证实，胃容积大小与手术降糖效果无关。胃转流手术（GBP）的手术方法武警总医院普外科将该术式进行了改进和规范，改进后的GBP术式保留胃的容积达300ml，并且胃只用闭合器隔断而不离断，可以明显减少术后并发症的发生（图2）。胃转流手术（GBP）的手术方法胃转流手术（GBP）的手术方法关于空肠襻的长度，经过积极的临床实践和探索，武警总医院普外科确立了两个计算公式，使外科医生能够在术前即可确定空肠襻的长度：⑴胃肠吻合空肠襻的长度（cm）=10（BMI-19）；⑵肠肠吻合空肠襻的长度（cm）=20（HOMA-IR+1）。其中体重指数BMI=体重（kg）/身高（m）2,，胰岛素抵抗指数HOMA-IR=FPG×Fins/22.5(FPG为空腹血糖，Fins为空腹胰岛素)。胃转流手术（GBP）的手术方法GBP手术可以用常规开腹的方法，也可以用腹腔镜的方法，腹腔镜的方法可以取得同样的疗效而且创伤较小。初做GBP建议采用开腹的方法，以期掌握确切的手术技巧，待积累一定病例熟练掌握手术流程及技巧后，腹腔镜手术当为首选。胃转流手术（GBP）的手术方法手术主要集中在胃底部操作，需要胃部的良好显露，故切口在上腹部，正中切口或横切口都可选用。胃横行闭合的位置在胃底和胃体交界处，为避免术后出现食管下端的狭窄，小弯侧闭合应在贲门以远2.0cm。为确定贲门位置和操作方便，可结扎切断胃左动脉。胃闭合位置以远不做分离和处理。胃转流手术（GBP）的手术方法胃空肠吻合的位置设计在胃体前壁大弯侧，这样操作方便，不影响疗效，不必强调吻合在胃体后壁的固定位置。胃空肠吻合可采用Rous-en-Y式，也可采用袢式吻合。行Rous-en-Y式胃肠吻合后应注意关闭小肠系膜的切口，以防止出现内疝。GBP围手术期的处理⑴、血糖必须用胰岛素控制在10mmol/L以下，停用所有的口服降糖药物；⑵、术后充分止痛，否则患者的血糖无法控制；⑶、注意糖尿病并发症的控制，提别注意复查心肌酶谱，防治心肌梗死；⑷、慎用止血剂，防治静脉血栓；⑸、注意补钾：因患者术前术后都要用胰岛素降血糖，血钾向细胞内转移，容易造成低血钾。GBP的围手术期的处理手术后最常见的并发症是糖尿病性胃轻瘫(Gastroparesis)，发生的概率高达30%，发生的机制为：⑴糖尿病导致支配胃活动的植物神经末梢炎，这在术前就有50%以上的患者会出现不同程度的症状，GBP手术后症状会加重；⑵糖尿病患者容易出现低血钾，加重胃肠道功能障碍；GBP的围手术期的处理⑶GBP术后体内PYY、GLP-1等细胞因子增多，虽然有降血糖、促使胰岛增殖的正面作用，但也有降低胃肠道平滑肌张力导致胃肠道功能障碍的负面作用。严重的胃轻瘫不多见，偶有术后1—2个月没有肠鸣音，只能依赖胃肠外营养等待恢复。GBP的围手术期的处理糖尿病性胃轻瘫的防治方法：⑴术后3天使用七叶皂甙钠；⑵使用胃肠动力药物：如胃复安、吗丁啉、西沙必利、莫沙必利等；⑶红霉素有刺激胃肠道蠕动的作用；⑷防治低血钾；⑸防治便秘。手术治疗2型糖尿病的适应症《中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）》指出，2型糖尿病病人经规范的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者，只要无明显手术禁忌症的，均可行胃肠外科手术治疗；并认为，病人符合下列条件者可期望获得更好的治疗效果：手术治疗2型糖尿病的适应症⑴病人年龄≤65岁；⑵病人的T2DM≤15年；⑶病人的胰岛储备功能在正常值下限1/2以上，即c肽≥正常低限值的1/2；同时，病人无严重的精神障碍、智力障碍，病人充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解并愿意承担手术的潜在并发症风险，理解手术后饮食、生活习惯的改变的重要性并愿意承受。手术治疗2型糖尿病的禁忌症⑴、术前空腹血清c肽值低于正常低限值1/3者。对于1型糖尿病病人和部分病程较长、病情较重的2型糖尿病病人，如果术前c肽水平非常低，说明胰岛β细胞功能已基本丧失，手术治愈的概率很低，应列为手术禁忌症。手术治疗2型糖尿病的禁忌症⑵、对于青少年、儿童和老年人应慎重选择。美国卫生研究院（NIH）指出：不推荐18岁以下肥胖儿童或青壮年进行减肥手术。年龄＞65岁的老年人接受减肥手术存在较大风险，术后90d内发生死亡的风险比65岁以下接受手术者高2.8倍，其中胃减容手术的病死率更高。手术治疗2型糖尿病的禁忌症⑶、对于身体一般状态较差、基础疾病较多较重的病人，手术风险大大增加，应慎重选择。胃转流手术治疗2型糖尿病的机理无论是内科或外科专家，均认为手术治疗糖尿病的三大机制为：⑴减少了食物的摄入与吸收，从而减少了能量的摄取与糖代谢的负荷；⑵降低病人的体重，减少由于单纯脂肪堆积所造成的胰岛素抵抗；⑶最主要的是手术后胃肠道激素的改变，胃肠道重建后改变了肠-胰岛素轴的分泌，从而改变了代谢。胃转流手术治疗2型糖尿病的机理近年来，胃肠道重建后影响肠-胰岛素轴的分泌机制的研究较多，也取得了可喜的成果，关于肠胰岛素轴机制主要存在三种学说：胃转流手术治疗2型糖尿病的机理⑴、后肠学说：目前多数学者认为，远端回肠分泌的激素最重要的是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）,GLP-1主要是由末端回肠L细胞分泌，GLP-1的主要作用有：①刺激葡萄糖依赖性胰岛素分泌；②抑制餐后胰高血糖素分泌；胃转流手术治疗2型糖尿病的机理③增加糖原和脂肪合成，减少肝糖原输出；④抑制胃排空，作用于中枢神经系统，使人产生饱感。GBP术后，食物过早接触回肠，刺激L细胞分泌GLP-1，进而降低血糖。胃转流手术治疗2型糖尿病的机理⑵、前肠学说：目前多数研究认为GIP（葡萄糖依赖性胰岛素样肽）是前肠产生的重要的促胰岛激素。GIP主要由十二指肠和空肠的肠上皮K细胞在脂类和可吸收碳水化合物刺激下分泌，其餐后的浓度可上升10-20倍；脂肪细胞中的GIP能促进脂肪酸的合成，协调形成三酰甘油。而在2型糖尿病患者中，由于存在肠-胰岛素轴的异常活化，使GIP水平进一步升高，产生过多的胰岛素，继而形成胰岛素抵抗。胃转流手术治疗2型糖尿病的机理Rubino研究发现，减重后GIP水平的下降只发生在2型糖尿病患者，而对非糖尿病患者无影响，并设想十二指肠与空肠可能产生抗-肠促胰岛素，导致胰岛素抵抗，进而分泌增加；术后抗-肠促胰岛素分泌减少，从而改善糖尿病。胃转流手术治疗2型糖尿病的机理⑶、肠降血糖素平衡假说：肠胰岛素轴的机制是一个复杂的双向调节机制，胃肠道激素包括降血糖素和对抗降血糖素的物质，构成了一个肠降血糖素-抗降血糖素的平衡调控系统。糖尿病则是由于肠降血糖素出现紊乱，抗降血糖素过度分泌，减少了糖类物质对激素分泌刺激的活性，出现了胰岛素抵抗和胰岛β细胞萎缩及分泌减少，从而导致血糖升高。行胃转流手术后，由于改变了食物对消化道的刺激途径，使受损的激素系统重新恢复，达到了新的平衡，调节血糖使之处于正常稳定状态。结论糖尿病是严重威胁人类健康的慢性病之一，其病因