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护理业务查房护理业务查房——股骨骨折及压疮的护理股骨骨折定义：以髋部疼痛，腹股沟中点附近有压痛和纵轴叩击痛为主要表现的股骨头下至股骨颈基底部骨折。压疮定义压疮（pressuresores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。股骨解剖股骨颈骨折分型（1）I型为不完全骨折。（2）Ⅱ型为完全骨折但无移位。（3）Ⅲ型为骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上。（4）Ⅳ型为骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。压疮的分级Ⅰ度(淤血红润期）：表皮无损伤，只是皮肤发红，受损的皮肤为暗红色，伴有红肿热痛，但解除压迫30分钟以上发红尚无改善者，此期为急性炎症反应期。Ⅱ度(炎性浸润期）：受损皮肤为紫红色，红肿扩大，皮下有硬结；皮肤变薄，有炎性渗出，表面有大小不一的水疱，极易破溃，伴有疼痛，无坏死组织。Ⅲ度（浅度溃疡期）：表皮水疱破溃，可露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液，感染后则有脓液覆盖，继而浅层组织坏死，形成浅表溃疡，患者痛感加重Ⅳ度（坏死溃疡期）：为压疮严重期。感染向深部发展，可深达骨骼；坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重时可引起败血症和脓毒败血症，危及生命股骨骨折并发症褥疮坠积性肺炎膝关节僵硬骨折不愈合骨头缺血性坏死静脉栓塞髋关节周围骨化性肌炎病例分析患者女性，81岁，因意识障碍，四肢挛缩13余年加重2月于2012年1月30日15:30由轮椅推送入院，入院时体温36.7，脉搏100次每分，血压102/61左右臀部可见一约2到3厘米皮肤破溃，可见少许脓性分泌物，左、右肩胛部，右手肘部可见一大小约2乘3厘米的皮肤破溃，无分泌物入院诊断：1脑出血后遗症2多发性腔隙性脑梗塞3高血压病2级4冠心病5压疮四度6脑萎缩7慢性支气管炎8左股骨粗隆粉碎性骨折术后9左股骨髁上骨折股骨骨折的临床表现1)畸形2)疼痛3)肿胀4)功能障碍5)患侧大粗隆升高实验室及其他检查时间生化血气2012-1-30尿素↑9.78K↓3.39血红蛋白115酸碱液7.495CO2↓32标准碳酸盐↑2012-1-31白蛋白↓32.3血糖↑6.55二氧化碳分压↓2012-2-13分泌物培养—无菌生长CT结果左股骨上段陈旧性骨折，术后改变钢板螺丝钉固定中下端粉碎性骨折，成角嵌顿骨质疏松治疗入院后医嘱予以吸氧，遥测心电监护，奥拉西坦，乙酰谷酰胺，哌拉西林他唑巴坦，盐酸溴已新，痰热清，鹿瓜多肽，小牛血清去蛋白，丙氨酰谷氨酰氯化纳，头孢他定护理上给予的措施，2月5日留置胃管，2月6日留置导尿，2月13日营养液，胃管注入Tid，并且给予了口腔护理，会阴抹洗，睡气垫床，伤口换药，神灯照射2月15日予以重组人粒细胞刺激因子皮下注射2月16日予以悬浮红细胞300毫升输入患者目前情况患者呈痴呆状，四肢挛缩，间歇性发热，最高可达39.9摄氏度，极度消瘦，全身多处压疮，左下肢膝关节淤青变形1疼痛相关因素①与组织炎症有关②与组织缺血、缺氧有关③与体位不适有关④与卧床过久有关⑤与局部受压有关⑥与骨折变形有关预期目标①主诉疼痛消除或减轻②能运用有效方法消除或减轻疼痛护理措施①观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴症状及诱发因素。②调整舒适体位③精神安慰和心理疏导。④指导病人应用松弛治疗2营养失调相关因素①与机体代谢率增高有关（如高热、感染)，②与缺乏正确的营养知识有关。③与食欲下降有关：如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时。预期目标1能摄入足够的营养素。2营养状态有所恢复。护理措施1给予鼻饲流质，2每天口腔护理2次3注意监测病人血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。3感染的危险相关因素①与置导尿有关②与排便有关③与长期卧床有关④与营养失调有关预期目标1减少感染发生护理措施①严格遵守无菌技术操作按时换药，保持伤口敷料清洁干燥，每天伤口换药两次，如有渗湿及时换药②严密监测生命体征，③严格观察与感染相关的早期征象④给予病人营养丰富的流质饮食5按医嘱使用抗菌素，控制感染4有皮肤受损的危险相关因素①与局部持续受压有关（与长期卧床有关）②与皮肤脆弱有关。③与营养不良有关。④与体液刺激有关。⑤与皮肤水肿有关（与皮肤感觉障碍、骨折有关）。预期目标①患者完整的皮肤无破损②破损皮肤不出现继发感染。护理措施①保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药。②定时按序协助病人变换体位。③衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣。⑤老年水肿、皮肤感觉障碍、营养不良者：内衣裤、袜子，选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗增减衣物及时、适宜⑥5自理缺陷相关因素①与痴呆有关。②与卧床有关。预期目标①病人卧床期间生活需要得到满足。护理措施1评估病人的自理能力2协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）3保持皮肤清洁干燥4每天二次会阴抹洗，保持导尿管通畅6活动无耐力相关因素①与高代谢有关的因素：重度感染、骨折②与长期卧床有关③与营养不良有关④与过度消瘦有关护理措施1协助其翻身，保持患肢功能位置2监测及生命体征