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作者:步宏、魏兵单位:四川大学华西医院第六章肿瘤第一节肿瘤的概念第二节肿瘤的形态第三节肿瘤的命名与分类第四节肿瘤的生长和扩散第五节肿瘤的分级和分期第六节肿瘤对机体的影响第八节常见肿瘤举例第九节癌前疾病（或病变）、异型增生和原位癌第十节肿瘤发生的分子基础第十一节环境致瘤因素第十二节肿瘤与遗传第七节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别重点难点熟悉了解掌握肿瘤的概念、形态和结构特点、肿瘤的命名及分类、肿瘤的生长和扩散、肿瘤的分级和分期、肿瘤对机体的影响、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别、癌和肉瘤的区别、癌前病变和原位癌。常见肿瘤的好发部位、形态特点、肿瘤发生的分子基础。常见的致瘤因素、肿瘤与遗传。肿瘤的概念第一节一、概念肿瘤是机体的细胞异常增殖形成的新生物，常表现为机体局部的异常组织团块（肿块）。肿瘤形成是在各种致瘤因素作用下，细胞生长调控发生严重紊乱的结果。导致肿瘤形成的细胞异常增殖称为肿瘤性增殖（neoplasticproliferation）。病理学（第9版）二、肿瘤性增殖与非肿瘤性增殖有重要区别病理学（第9版）肿瘤性增殖与机体不协调，对机体有害。肿瘤性增殖一般是克隆性的。肿瘤细胞的形态、代谢和功能均有异常，不同程度地失去分化成熟的能力。肿瘤细胞生长旺盛，失去控制，具有相对自主性，即使引起肿瘤性增殖的初始因素已消除，仍能持续生长。肿瘤的形态第二节病理学（第9版）肿瘤的常见大体形态和生长方式示意图一、肿瘤的大体形态数目大小形状颜色质地与周围组织的关系病理学（第9版）二、肿瘤的组织形态肿瘤的组织形态是组织病理学的重要内容，也是肿瘤病理诊断的基础。肿瘤细胞构成肿瘤实质，其细胞形态、组成的结构或其产物是判断肿瘤的分化方向、进行肿瘤组织学分类的主要依据。肿瘤实质是影响肿瘤生物学行为的主要因素。肿瘤间质（如结缔组织等）起着支持和营养肿瘤实质、参与肿瘤免疫反应等作用。肿瘤间质构成的微环境对肿瘤细胞生长、分化和迁移具有重要影响。病理学（第9版）浸润性乳腺癌：浸润性生长的肿瘤细胞构成实质，其间的纤维结缔组织等为间质肿瘤的分化（differentiation）是指肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处；相似的程度称为肿瘤的分化程度。肿瘤组织结构和细胞形态与相应的正常组织有不同程度的差异，称为肿瘤的异型性（atypia）；异型性是肿瘤组织和细胞出现成熟障碍和分化障碍的表现，是区别良恶性肿瘤的重要指标。病理学（第9版）三、肿瘤的分化与异型性病理学（第9版）正常鳞状上皮和鳞状细胞原位癌的比较食管的正常鳞状上皮（左图）和鳞状细胞原位癌（右图）的比较。注意后者的结构异型性和细胞异型性均很显著，包括极性紊乱，核大、深染，核质比例增高，核分裂象增多。病理学（第9版）肿瘤的细胞异型性包括：①细胞体积异常②细胞大小和形态不一致（多形性，pleomorphism）③细胞核体积增大，核质比增高④核大小、形状和染色差别较大，核深染（hyperchromasia），染色质呈粗颗粒状⑤核仁明显，体积大，数目增多⑥核分裂象（mitoticfigure）增多，出现异常核分裂象（病理性核分裂象）恶性肿瘤的细胞异型性肿瘤的命名与分类第三节1.良性肿瘤命名一般原则是在组织或细胞类型的名称后面加一个“瘤”字（英文为后缀-oma）。（一）肿瘤命名的一般原则2.恶性肿瘤命名（1）上皮组织的恶性肿瘤统称为癌（carcinoma）。（2）间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤（sarcoma）。病理学（第9版）一、命名原则（二）肿瘤命名的特殊情况1.母细胞瘤；2.白血病、精原细胞瘤等；3.恶性……瘤；4.以起初描述或研究该肿瘤的学者命名；5.以肿瘤细胞的形态命名；6.……瘤病；7.畸胎瘤（teratoma）。肿瘤分类主要依据肿瘤的组织类型、细胞类型和生物学行为，包括各种肿瘤的临床病理特征及预后情况。肿瘤的正确分类是拟定治疗计划、判断患者预后的重要依据。肿瘤分类也是诊断和研究工作的基础。肿瘤分子机制的研究为肿瘤分类、诊断和治疗提供了新的方向。病理学（第9版）二、分类病理学（第9版）确定肿瘤的类型还可以借助检测肿瘤细胞表面或细胞内的一些特定的分子恶性黑色素瘤的HMB45染色肿瘤的生长和扩散第四节（一）肿瘤的生长方式病理学（第9版）一、肿瘤的生长三种主要生长方式：膨胀性生长（expansilegrowth）、外生性生（exophyticgrowth）和浸润性生长（invasivegrowth）。良性肿瘤多呈膨胀性生长，周围可形成纤维被膜。体表和体腔内肿瘤，或管道器官腔面的肿瘤常呈乳头状、息肉状或菜花状。恶性肿瘤多呈浸润性生长。病理学（第9版）（二）肿瘤的生长特点良性肿瘤生长较缓慢，生长时间可达数年、数十年。恶性肿瘤生长较快，特别是分化差的恶性肿瘤。影响肿瘤生长速度的因素：肿瘤细胞倍增时间（doublingtime）、生长分数（growthfraction）、肿瘤细胞生成和死亡的比例等。病理学（第9版）（三）肿瘤血管生成肿瘤有诱导血管生成（angiogenesis）的能力。肿瘤细胞本身及炎细胞能产生血管生成因子（angiogenesisfactor）。肿瘤细胞本身可形成类似血管、具有基底膜的小管状结构，可与血管交通，称为“血管生成拟态”（vasculogenicmimicry）。病理学（第9版）（四）肿瘤的演进和异质性恶性肿瘤生长过程中侵袭性增加的现象称为肿瘤演进（progression），可表现为生长速度加快、浸润周围组织和发生远处转移。肿瘤演进与它获得越来越大的异质性（heterogeneity）有关。恶性肿瘤在生长过程中出现不同的基因改变或其他大分子改变，导致肿瘤细胞群体出现异质性。病理学（第9版）肿瘤生长的生物学（二）转移（metastasis）（一）局部浸润和直接蔓延1.淋巴道转移（lymphaticmetastasis）2.血道转移（hematogenousmetastasis）3.种植性转移（seeding，transcoelomicmetastasis）病理学（第9版）二、肿瘤扩散肿瘤的淋巴道转移病理学（第9版）Krukenberg瘤肿瘤的分级和分期第五节恶性肿瘤的“级”或“分级”（grade）是描述其恶性程度的指标。肿瘤的“分期”（stage）是指恶性肿瘤的生长范围和播散程度。肿瘤体积越大，生长范围和播散程度越广，患者的预后越差。国际上广泛采用TNM分期（TNMclassification）。病理学（第9版）肿瘤的分级和分期肿瘤对机体的影响第六节良性肿瘤分化较成熟，生长缓慢，在局部生长，不浸润，不转移，故一般对机体的影响相对较小，主要表现为局部压迫和阻塞症状。恶性肿瘤分化不成熟，生长迅速，浸润并破坏器官的结构和功能，还可发生转移，对机体的影响严重，患者的死亡率高，生存率低。病理学（第9版）肿瘤对机体的影响病理学（第9版）癌症性恶病质（cancercachexia）:机体严重消瘦、贫血、厌食和全身衰弱。可能主要是肿瘤组织或机体反应产生的细胞因子等作用的结果。异位内分泌综合征（ectopicendocrinesyndrome）：一些非内分泌腺肿瘤可以产生和分泌激素或激素类物质（如ACTH等），引起内分泌症状。副肿瘤综合征（paraneoplasticsyndrome）:指不能用肿瘤的直接蔓延或远处转移加以解释的一些病变和临床表现，是由肿瘤的产物（如异位激素）或异常免疫反应（如交叉免疫）等原因间接引起。良性肿瘤与恶性肿瘤的区别第七节病理学（第9版）良性肿瘤恶性肿瘤分化程度分化好，异型性小不同程度分化障碍或未分化，异型性大核分裂象无或少，不见病理性核分裂象多，可见病理性核分裂象生长速度缓慢较快生长方式膨胀性或外生性生长浸润性或外生性生长继发改变少见常见，如出血、坏死、溃疡形成等转移不转移可转移复发不复发或很少复发易复发对机体的影响较小，主要为局部压迫或阻塞较大，破坏原发部位和转移部位的组织；坏死、出血，合并感染；恶病质良性肿瘤和恶性肿瘤的区别病理学（第9版）某些肿瘤不能截然划分为良性、恶性，需要评估复发转移的风险度（低、中、高）。组织形态和生物学行为介于良性、恶性之间的肿瘤，称为交界性肿瘤（borderlinetumor）。瘤样病变（tumor-likelesions）或假肿瘤性病变（pseudoneoplasticlesions）指本身不是真性肿瘤，但其临床表现或组织形态类似肿瘤的病变。常见肿瘤举例第八节1.乳头状瘤（papilloma）（一）上皮组织良性肿瘤2.腺瘤（adenoma）（1）管状腺瘤（tubularadenoma）与绒毛状腺瘤（villousadenoma）（2）囊腺瘤（cystadenoma）病理学（第9版）一、上皮组织肿瘤病理学（第9版）鳞状细胞乳头状瘤结肠绒毛状腺瘤（二）上皮组织恶性肿瘤1.鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma）2.腺癌（adenocarcinoma）3.基底细胞癌（basalcellcarcinoma）4.尿路上皮癌（urothelialcarcinoma）病理学（第9版）鳞状细胞癌病理学（第9版）腺癌皮肤基底细胞癌（一）间叶组织良性肿瘤1.脂肪瘤（lipoma）2.血管瘤（hemangioma）3.淋巴管瘤（lymphangioma）4.平滑肌瘤（leiomyoma）5.软骨瘤（chondroma）病理学（第9版）二、间叶组织肿瘤脂肪瘤（二）间叶组织恶性肿瘤1.脂肪肉瘤（liposarcoma）2.横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）3.平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）4.血管肉瘤（angiosarcoma）5.纤维肉瘤（fibrosarcoma）6.骨肉瘤（osteosarcoma）7.软骨肉瘤（chondrosarcoma）病理学（第9版）横纹肌肉瘤病理学（第9版）血管肉瘤软骨肉瘤病理学（第9版）癌肉瘤组织分化上皮组织间叶组织发病率较高，约为肉瘤的9倍；多见于40岁以后成人较低；有些类型主要发生在年轻人或儿童；有些类型主要见于中老年人大体特点质较硬、色灰白质软、色灰红、鱼肉状镜下特点多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织常有增生肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少网状纤维见于癌巢周围，癌细胞间多无网状纤维肉瘤细胞间多有网状纤维转移多经淋巴道转移多经血道转移癌和肉瘤的鉴别病理学（第9版）三、神经外胚叶肿瘤胚胎早期的外胚叶，有一部分发育为神经系统，称为神经外胚叶，包括神经管和神经嵴。神经管发育成脑、脊髓、视网膜上皮等；由神经嵴产生神经节、施万细胞、黑色素细胞等。由神经外胚叶起源的肿瘤，种类也很多。如胶质瘤、视网膜母细胞瘤、恶性黑色素瘤。恶性黑色素瘤癌前疾病（或病变）、异型增生和原位癌第九节一、癌前疾病（或病变）1.大肠腺瘤（adenomaoflargeintestines）2.乳腺导管上皮不典型增生（atypicalductalhyperplasia,ADH)3.慢性胃炎与肠上皮化生4.溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis）5.皮肤慢性溃疡（chroniculcer）6.黏膜白斑（leukoplakia）病理学（第9版）病理学（第9版）二、异型增生和原位癌异型增生（dysplasia）：描述与肿瘤形成相关的非典型增生。异型增生上皮具有细胞和结构异型性，但并非总是进展为癌。原位癌：异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，常累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润。上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia）：描述上皮的异型增生、原位癌，且多采用两级分类法。如胃肠道黏膜的低级别上皮内瘤变（轻度异型增生和中度异型增生）、高级别上皮内瘤变（重度异型增生和原位癌）。肿瘤发生的分子基础第十节（一）细胞生长与增殖的信号转导过程病理学（第9版）一、细胞生长与增殖的调控正常细胞的生长与增殖通常依赖于生长因子等外源性信号。这些信号与相应受体（receptor）结