小儿困难气道识别与处理

小儿困难气道的识别与处理湘雅二医院麻醉科李李儿科麻醉的风险70％以上问题出于气道管理20％呼吸系统问题6％循环系统问题麻醉箴言：麻醉中的三大问题就是解决气道、解决气道、解决气道！前言如果你是一名处理成人气道困难的专家，是不是意味着你能很好的处理小儿气道呢？对于任何一名可能接触到小儿患者的医务工作者，例如在急诊室、手术室、和急救现场时，需不需要具备评价和处理小儿困难气道的能力呢？如果要做到正确识别和处理，首先我们需要很好的理解和掌握不同年龄组小儿的气道解剖和功能差别，出现呼吸道受损的症状和体征，各种损伤的影像学特点，以及小儿中常见的气道异常；另外，必须要有能处理困难气道的各种器械和其它保障。最后还需要有对整个过程的一套清晰的计划和程序，从最初的评价，准备工作，到处理，包括对潜在并发症的处理（如突发完全气道闭塞）。前言小儿气道问题不一定与解剖异常、不能插管或不能面罩通气有关，其病因学有多个层面。气道问题是造成小儿围手术期呼吸不良事件的主要危险因素，术中呼吸系统并发症发生率可达21%，最常见的有喉痉挛、支气管痉挛、气道阻塞、低氧和困难气管插管等。小儿困难气道的常见原因呼吸系统先天畸形：包括喉软化，声门喉蹼，血管环，血管瘤，以及下颌发育不全。这些异常情况通常不是在出生后不久就是在婴儿期就会表现出来，导致气道不同程度的慢性梗阻。气道感染：包括会厌炎，哮吼（喉鸣），和白喉。这一类通常表现为短期内进行性气道梗阻。小儿气道急性梗阻：包括异物吸入和外伤所致。其它原因所致插管困难。这类患儿气道没有发现先天畸形和后天异常，却难以插管。小儿困难气道分类“正常的困难气道”—解剖差异、生理差异“困难的正常气道”—气道感染（病理特点）（会厌炎、喘鸣性喉痉挛、扁桃体周围脓肿、口腔脓肿、舌炎）、创伤（锐器伤、烧伤、烫伤、化学损伤）或气道异物。“真正的困难气道”—某些综合征、先天气道异常和代谢疾病患儿可能有真正的困难气道，其中颅面部畸形最多见。困难气道的评估易激惹，抽搐，发绀，焦虑，哭声微弱甚至没有哭声，还有喘鸣都表明严重气道梗阻，因此应重视患儿的一般情况进一步检查应听诊呼吸音，观察胸廓起伏和辅助呼吸肌的运动，评价张嘴的能力和深呼吸的能力，以及颈部和下颌的移动度。另外一些先天畸形如小耳畸形，先心病，和肾脏畸形都有可能增加插管的难度，应被视作困难气道的潜在原因。时间允许的话还应向家长或者照顾小儿的人询问病史，从中可得知小儿呼吸窘迫的时间，是否有发绀，窒息，抽搐，或其它相关病史。头颈部的前-后位和侧位片通常都能提供很有用的信息。另外与困难气道相关的既往史，比如之前使用过的麻醉药，也可提供有用信息。计算机虚拟成像在小儿困难气道评估中也是近来用于评估困难气道的好方法。计算机虚拟成像在小儿困难气道评估中的应用女性患者，7岁，因高登哈氏综合征（包括面部发育不对称和小下颌）收治人院，拟择期行唇部软组织手术和气管造口手术后瘢痕修复术。患儿为早产，2岁时在气管造口下行Chiari畸形修复术，手术后拔除气管导管。2年后行扁桃体和腺样体摘除术，手术后曾出现气道梗阻。6岁时行下颌骨骨性重建，出现了插管难但仍在直接喉镜下插管成功。几个月后再次入院拟行唇部和气管造口瘢痕手术。麻醉诱导后面罩通气正常但气管插管困难，尽管3位麻醉医师使用了各种各样的喉镜片反复用直接喉镜尝试，均告失败；改用纤维支气管镜未看到会厌和声带；经鼻盲探插管也未成功。1名小儿耳鼻喉科医师采用支气管镜引导插管也失败了。手术故而被推迟进行。耳鼻喉科医师建议下次麻醉前先行气管切开。因此患者被转入儿科中心行气道评估。气道评估气道检查结果为张口受限，开口度为2cm，Mallampati评分为1级；尽管牙齿没有松动。但牙列异常；颈椎轻度伸展受限，屈曲正常；下颌明显不对称，尽管很难精确测量，但甲颏间距显著缩短CT扫描成像静态图像—患者在清醒仰卧位下行三维CT扫描，。通过应用校正的儿童颅面成像得到气管远端到近端的轴向图。1/2层厚重建图像并传人3D图像工作站进行加工后处理。特定的气道分析包括使用全自动3D成像法形成清晰的气道和表面皮肤影像。同时，生成虚拟气道立体图像以模拟气道纤维镜影像动态图像—患者清醒端坐，使用荧光C型臂获得气道的侧位图像，再45。转动患者，然后后仰。再各种体位要求患者张口、伸舌，并按元音的顺序反复发声。结果荧光检查表明在各种体位下喉的活动度都正常；而气道开放的最佳体位是半直立位。CT扫描表明左侧鼻孔的开放度比右侧好，口咽部最初偏向左侧，在回到咽水平中线前偏向右侧。正如纤维镜检查所见，Ⅵ图像显示的上呼吸道解剖进一步证实了整个气道的迂曲状况。患者接受评估检查后被重新收入外科病房。麻醉诱导前，静脉给予抗胆碱药，鼻腔表面使用血管收缩剂，在半卧位下给予静脉麻醉诱导，面罩通气，然后给予非去极化肌松剂。置人Miller2号镜片，确定其CormackandLehane分级为4级。经左鼻孔放入纤维镜(PentaxFI一10P2)，通过上气道到达喉入口，然后顺利通过喉部进入气管。经纤维支气管镜置入F5．0带套囊气管导管，确认位置并固定。计算机虚拟成像的评价VI可以了解患者在何种体位下气道的开放度最大，也可以正确评价喉活动度，以及影响气管插管的软组织解剖异常程度Ⅵ有助于我们了解气道异常的情况，并在实际操作前模拟了纤维喉镜引导气管插管的过程。在已知困难气道的患者，Ⅵ在手术前所提供的详实信息大大超出了书面麻醉记录所能提供的内容。另外，Ⅵ是无创性检查，有利于培训并有助于麻醉医师提前熟悉患者气道情况，利于纤维镜气管插管方案的制定和实施。计算机虚拟成像的评价局限：尽管采取了各种防护措施，但辐射暴露仍很明显；由于麻醉中使用了肌肉松弛剂，软组织松弛及气道张力消失可改变气道形态；并不是所有的医院都具备Ⅵ放射学专家和所需设备；Ⅵ需要提前设计方案和实施，因此对于急诊意义不大。尽管有其缺点，但是其优势仍引起人们的强烈兴趣。无创影像学检查，如Ⅵ和荧光成像，可成为传统气道评估方法的有效辅助工具，尤其适用于不能耐受检查的儿童或因感染、肿瘤或先天异常累及气道管腔者。另外，Ⅵ可从CT数据获得，而CT是外科常规检查的一部分，这可被麻醉医生所采用。《麻醉与镇痛》中文版2008年6月第三期困难气道的处理困难气道的处理方法部分取决于是已知困难气道并具有既往病史纪录，还是未预测到的困难气道．气道梗阻的位置和程度以及处理中预期的问题，都会影响围术期处理方法。用光纤喉镜或标准喉镜清醒插管在有些案例中是可行的，预吸氧和吹入氧气可以显著减少此方法下血氧饱和度下降的发生率及其程度。喉罩在小儿困难气道中已成为麻醉医师在面临这项挑战时的重要选择长久以来在小儿麻醉中的传统做法是在吸入全身麻醉药后再进行插管，以保证一个安静的操作环境和避免不必要的损伤。但全麻的这些好处应与其会削弱气道自身的保护性反射和自主呼吸的特点权衡考虑。小儿全麻／镇静时上呼吸道解剖变化应用MRI研究丙泊酚静脉麻醉的2～6岁健康小儿，在浅麻醉保留自主呼吸时，其呼气相气道横截面在软腭水平最小，舌水平最大。随着丙泊酚麻醉深度增加。整个咽部呼吸道横截面积明显缩小。缩小最多是喉咽腔。前后径最大部分的是口咽腔。小儿全麻／镇静时上呼吸道解剖变化应用丙泊酚进行镇静，上呼吸道的横截面积呈椭圆形(椭圆的长轴在垂直方向)，苏醒期间横径增长。增加丙泊酚的镇静深度。则上呼吸道管径变小。两者有明显的相关性。用安定后上呼吸道的肌电活动明显降低。呼吸道阻力增加。用氯胺酮后其活动保持不变。维持上呼吸道通畅部分依赖颏舌肌的活动，在婴儿呼吸道梗阻时．颏舌肌的反应活动要强于膈肌，以维持呼吸道通畅。上呼吸道吸气压增加也使上呼吸道扩张肌的活动增强。小儿全麻／镇静时上呼吸道解剖变化(4±2)岁有梗阻性呼吸睡眠暂停低通气综含征(obstructivesleepapnea～hypopneasyndrome。OSAS)的小儿在戊巴比妥钠镇静时其MRl图像显示上呼吸道横截面积较健康小儿缩小。潮式呼吸时横截面积变化300％～900％之间，而健康小儿的变化则在15％～24％之间。由于OSAS患儿上气道阻力增加，使得吸气相时的负压增加，气道明显变窄；呼气相时的压力增强，气道显著扩张。临麻醉学杂志2008年11月第24卷第11期纤维气管镜在小儿困难气道的应用所有小儿的困难气道都可使用纤维支气管镜作气管插管，特别适用小口、张口困难、不能置入普通喉镜的困难气道难气道。小儿最常用的纤维支支气管镜的镜干外径为2．2～4．omm、4．omm。3．5mm和2．8mm的镜干带有吸引通道和可曲性前端。2．2mm的超细纤维支气管镜可套入外径2．5mm的气管导管。从而能够应用于早产儿的气管插管操作。虽然镜干直径2．2mm的纤维支气管镜已用于临床，但其前端无弯曲功能．操作较为困难。喉罩在小儿困难气道中的应用麻醉手术中作为通气道的应用:。LMA弥补了面罩和气管插管用于气道维持的不足。术前已预计为困难气道的患儿,喉罩能方便置入并维持稳定可靠的气道,避免反复多次插管造成的损伤及气道并发症。颌面部严重发育不全的患儿,进行麻醉气体诱导时,由于面罩供氧不佳,国外把喉罩作为临时通气道,保证患儿充足氧供后安静地在直接喉镜下插管URI的患儿支气管异物取出,支气管镜检查。急性烧伤患儿喉罩在小儿困难气道中的应用引导插管中的应用:在预计为困难气道的小儿气道管理中,直接喉镜下插管仍是大多数麻醉医师主要选择的方LMA引导下的插管可分为直接盲探技术和辅助纤维支气管镜(Fibreopticbroachoscopy,FOB)的气管插管:。多数麻醉医师在实施小儿的困难气管插管时是用LMA建立呼吸道和吸入麻醉药,然后用FOB引导气管导管技术。IntubatingthroughtheLMA喉罩在小儿困难气道中的应用在紧急的和意料不到的困难气道中的应用:1996年美国麻醉学会(ASA)困难气道研究组定义LMA既能用于非急症又能用于急症的困难气道管理。特别推荐LMA是应用于无法通气和无法插管的情况下极其优秀的非外科处理措施。LMA技术在小儿应用中的局限与注意LMA用于小儿,气道梗阻的发生率高于成人近两倍胃胀气和气道漏气在LMA的应用中时有报道，研究显示胃胀气90%与喉罩的位置有关。。而气道漏气则与LMA位置无太大关联,它与气道峰压有关存在潜在返流,误吸的危险：凡遇胃内容量加大,胃反流增加,喉机能不全等反流误吸高危因素的患儿,为安全考虑,全麻,急救复苏时不宜选用LMALMA是一个声门上的通气装置,所以对于张口困难,声门和声门上梗阻(咽喉部肿瘤,脓肿,血肿等)的患儿应用是有局限的。具体疾病哮吼哮吼是一类疾病的总称，它们都是由于声门下狭窄所致，共同表现为吸气性的喘鸣，具特征性“犬吠样”咳嗽，常伴抽搐。引起症状性哮吼最常见的病因是感染性喉气管支气管炎，通常由病毒感染所致。最常见的病原菌是副流感病毒，流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒。发病具有季节特征，秋冬早期达高峰。这种感染主要累及喉和气管，较少累及支气管。由于小儿上呼吸道最狭窄的部分就是在声门以下环状软骨的位置，因此在这个平面的粘膜水肿将会显著阻塞呼吸道，并引起其特征性的犬吠性咳嗽。哮吼哮吼常见于2个月到3岁的小儿，最初表现为低热，随后几天进行性发展，并且出现逐渐加重的咳嗽，声嘶，和喘鸣。当对有哮吼的患儿进行评估时，如果该患儿的症状特别严重，则应注意除了喉气管支气管炎外可能还并存其它疾病有些患儿是先天性声门下狭窄，但却没有任何症状。只有当他们有上呼吸道感染时，才会因为明显的气道变窄而发展成哮吼。而在正常儿童中上呼吸道感染是不会造成气道明显变窄的。因此，如果从家长那得到患儿每次在感冒后便会出现哮吼的病史，麻醉医生应该要警惕环状软骨水平存在先天性狭窄的可能性，这种小儿可能会比预期在更短时间内产生更严重的梗阻。会厌炎也许“声门上炎症”是一个更贴切的名称，因为在大多数情况下，炎症不仅会累及会厌，同时杓状会厌襞、甲状软骨、甚至整个声门上区