围绝经期综合征

2020/5/25中西医临床妇产科学1围绝经期综合征中西医临床妇产科学22020/5/25一、对绝经问题的认识绝经是一种疾病绝经发生的内分泌因素中西医临床妇产科学32020/5/25二、有关绝经名词的定义绝经(menopause)：绝经前期(premenopause)：绝经过渡期（menopausaltransition)：围绝经期(perimenopause):绝经后期(postmenopause)：中西医临床妇产科学42020/5/25绝经menopause妇女一生中最后一次月经，意味着卵巢功能的真正衰竭至月经终止。月经完全停止一年以上称之绝经。绝经过渡期menopausaltransition从月经周期出现明显改变至绝经前的一段时期概念(1)中西医临床妇产科学52020/5/25围绝经期perimenopausalperiod从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经一年内。更年期climacteric原义为妇女从有生殖能力到无生殖能力的过渡阶段，包括绝经前、绝经和绝经后。概念(2)中西医临床妇产科学62020/5/25与绝经相关的名词定义青春期卵巢功能开始下降绝经一年生命终止过渡期围绝经期绝经前期绝经后期更年期中西医临床妇产科学72020/5/25围绝经期综合征：部分妇女在绝经前后或人工绝经后，出现一系列因雌激素减少所致的症状，包括躯体及精神心理症状。表现：烘热汗出、潮热面红、烦躁易怒、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行感、情志不宁等中西医临床妇产科学82020/5/25古代医籍无此病名记载，但有关本病的临床表现及治疗论述较多，依其临床表现的侧重不同，将其归属于中医学的“心悸”、“失眠”、“眩晕”、“头痛”、“脏躁”、“郁证”、“百合病”、“年老血崩”等范畴进行辨证施治。1964年修订全国高等医药院校教材时才将绝经前后相关症状在《中医妇科学》中正式命名为“经断前后诸症”。中西医临床妇产科学92020/5/25绝经综合征的发病率随着社会的发展、生活节奏的加快及竞争意识的增强，围绝经期综合征的发生率日渐增高随着人们寿命显著延长，妇女绝经后平均生命过程大约还将持续20-30年目前我国妇女已有1/5步入更年期，其中约有2/3的妇女会出现症状。中西医临床妇产科学102020/5/25病因随年龄的增加，卵泡不可逆减少是绝经发生的原因孕20－24周胎儿的卵子数量达600万个，新生儿卵子数约40－50万个，生育年龄妇女大约仅400个卵泡发生排卵，绝大多数卵泡相继闭锁。精神、神经、社会环境、心理创伤、家庭矛盾等中西医临床妇产科学112020/5/25自然绝经：绝经的年龄影响绝经年龄的相关因素相关因素：卵泡的储备数量、消耗量、营养、地区、环境、海拔高度、吸烟不相关因素：教育程度、体形、初潮年龄、妊娠次数、服用避孕药等。人工绝经：指人为手术切除或放疗、化疗毁坏双侧卵巢后造成的绝经中西医临床妇产科学122020/5/25病理1．卵巢的变化：围绝经期最早的变化是卵泡耗竭、卵巢功能减退，卵巢逐渐停止排卵22~25岁是卵巢的“黄金时代”，两侧卵巢共重10g，45岁为6.5g，55岁为5g，恰是年轻时卵巢重量的1/2从组织学看，至围绝经期，卵巢皮质菲薄，髓质肥厚，黄体闭锁，卵泡减少，血管硬化。中西医临床妇产科学132020/5/25病理2、性激素变化雌激素降低孕酮雄激素3．促性腺激素：绝经前FSH增高，LH正常。绝经后FSH和LH均增高，绝经后2~3年可达最高水平，两者分别可增高10~15倍和3~5倍，FSH/LH1。经过5~10年后可逐渐下降，绝经20~30年后可低于生育年龄水平。中西医临床妇产科学142020/5/25病理4．催乳激素：由于雌激素可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子（PIF）绝经后雌激素水平下降，下丘脑分泌PIF增加，致使催乳激素浓度降低5．促性腺激素释放激素绝经后妇女垂体GnRH试验，LH增高明显，说明下丘脑-垂体之间保持联系，功能良好6.抑制素中西医临床妇产科学152020/5/25围绝经期生殖内分泌变化总结孕激素不足最早出现，并发展至完全缺乏雌激素水平波动，下降，或一过性的代偿性升高，然后进入缺乏状态FSH升高波动，并基本稳定在升高的状态中西医临床妇产科学162020/5/25中医学病因病机或因产育过多、数伤于血或因房事劳倦、肾精亏虚或有慢性疾病、营养不良或因家庭、社会环境及生活条件不顺，影响到精神心理障碍；加之此期妇女肾阴肾阳失于平衡和协调，容易累及肝、心、脾等脏腑功能紊乱，阴阳气血失调，故出现一系列临床证候。本病病机特点：“肾虚为主、阴阳偏颇、多脏受累、气血失和”中西医临床妇产科学172020/5/25发病机理肾阴阳失调经断前后，肾的精气渐衰，阴阳平衡失调，或阴虚及阳、或阳损及阴，或阴阳俱虚，并累及其他脏腑，致使诸症发生。精血亏虚虚热内生面红潮热、轰热汗出肾阴虚水不济火心肾不交失眠心悸、情绪不宁阴不涵阳肝阳上亢头痛头晕、目眩耳鸣阴虚血燥肌肤失润阴中干涩、皮肤瘙痒肾阳虚命门火衰外腑失温腰酸骨楚、畏寒肢冷火不温土水湿泛溢溲清便溏、面浮肢肿中西医临床妇产科学182020/5/25过渡期、绝经期相关的症状和疾病血管舒缩症状睡眠障碍阴道萎缩月经紊乱性欲减退心境变化皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病绝经脑血管疾病40岁50岁60岁中西医临床妇产科学192020/5/25围绝经期综合征月经改变泌尿生殖道萎缩相关疾病骨质疏松症心血管疾病老年性痴呆绝经期相关的症状和疾病近期中期远期中西医临床妇产科学202020/5/25临床表现病史症状（一）月经紊乱月经周期不规则，月经量多伴经期延长或持续阴道出血不止或月经延后量少，渐致闭经也有月经突然停闭，但较少见中西医临床妇产科学212020/5/25（二）雌激素下降有关的症状1．血管舒缩症状典型症状：面红潮热，烘热汗出表现为：面部和颈胸部皮肤阵阵潮热可伴有心悸、眩晕、疲乏等症2．精神神经症状---精神过敏、情绪不稳定：表现为：多疑敏感，抑郁忧虑，或烦躁易怒，不能自控，甚者喜怒无常可伴有记忆力减退，注意力不集中，失眠等中西医临床妇产科学222020/5/253.泌尿、生殖道症状性交疼痛：外阴皮下脂肪变薄，阴道干涩，皱襞变浅，弹性减弱所致。尿频或排尿不畅：盆底松弛，尿道缩短，粘膜变薄，括约肌松弛所致4.心血管系统变化更年期高血压---以收缩压升高为主，且波动较大；可出现“假性心绞痛现象。”血管硬化----绝经后妇女雌激素水平下降，血胆固醇水平升高，各种脂蛋白增加；高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比率降低；易诱发动脉粥样硬化和冠心病。中西医临床妇产科学232020/5/255.骨质疏松：主因骨小梁减少，引起骨骼压缩，出现骨痛（腰背和四肢关节疼痛），甚者致桡骨远端、股骨颈、脊椎骨折雌激素可促进甲状腺分泌降钙素，从而抑制骨质吸收，对骨骼起保护作用雌激素缺乏时骨转换加强，破骨细胞活性增加，使骨丢失雌激素下降降钙素分泌不足骨吸收增加甲状旁腺功能亢进易发生骨折中西医临床妇产科学242020/5/25中西医临床妇产科学252020/5/25实验室及其他检查FSH、LH、E2测定：FSH10U/ml—储备下降FSH40U/ml---功能衰竭B超检查其他如：分段诊刮、影像学检查等体征：第二性征及内外生殖器官逐渐萎缩中西医临床妇产科学262020/5/25诊断依据1.年龄与病史：45～55岁之间的妇女；或早发绝经；或卵巢早衰；或双侧卵巢遭毁坏2.月经紊乱或已绝经3.典型症状：有烘热汗出，面红潮热；或伴有烦躁易怒，心悸失眠，情志异常，记忆力减退，血压波动，腰腿酸痛等。4.生殖激素测定：雌激素低落：E25pg/ml促性腺激素升高：FSH40U/ml此2项为卵巢衰竭的实验室依据中西医临床妇产科学272020/5/25辩证要点主要辨肾的阴阳虚衰以及心、肝、脾的失调中西医临床妇产科学282020/5/25鉴别诊断原发高血压心绞痛围绝经期精神病子宫肌瘤、子宫内膜癌尿道及膀胱炎增生性关节炎中西医临床妇产科学292020/5/25西医治疗心理治疗雌激加强卫生宣教，解除精神负担激素替代疗法非激素类药物中西医临床妇产科学302020/5/25激素替代疗法的利与弊HRT的利①对绝经过渡期的月经失调有调节作用。②缓解绝经症状，尤其是血管舒缩功能不稳定症状。③缓解或消除泌尿生殖道症状。④防治绝经后骨质疏松症。⑤改善血脂代谢。⑥延迟和降低老年性痴呆的发生。中西医临床妇产科学312020/5/25激素替代疗法的利与弊HRT的弊①子宫内膜癌②乳腺癌③血栓性疾病：口服避孕药会减少抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白溶酶原而易导致血栓形成，故把血栓性疾病列为HRT的禁忌症。④胆石症有研究表明，雌激素能降低胆汁中鹅脱氧胆酸而可能增加胆石症的形成机会中西医临床妇产科学322020/5/25激素替代疗法（HRT）用药原则①应用能缓解症状的最低剂量，并要求个体化治疗。②绝经过渡期以补充P为主，也可行周期疗法；在绝经后以补充E为主，定期加用P③凡保留有子宫的绝经后妇女，均应每3～6个月加用孕激素10~12d。④周期疗法即治疗3周，停药1周。⑤伴有轻度症状的危险病例，最好用E3或经皮吸收的E。⑥定期监测用药后效应，每半年重新确定治疗方案及剂量。中西医临床妇产科学332020/5/25激素替代疗法禁忌症血栓性疾病雌激素依赖性肿瘤慢性肝、肾功能不全胆汁瘀积性疾病严重高血压，糖尿病严重静脉曲张嗜烟不能坚持长期随诊者中西医临床妇产科学342020/5/25激素替代疗法适应症更年期精神、神经症状因雌激素缺乏所致的萎缩性阴道炎复发和顽固性尿道-膀胱炎骨质疏松等小剂量雌激素间断给药法。小剂量雌、孕激素合并应用。长效雌激素—尼尔雌醇治疗。中西医临床妇产科学352020/5/25应用流程应用HRT前评估评估目的：是否有应用HRT的适应症；是否有应用的禁忌症评估项目：病史；检查：常规妇科检查，其余检查项目可根据需要选择，其中乳腺和子宫内膜厚度为必查项目个体化用药方案，考虑因素：是否有子宫；年龄；卵巢功能衰退情况；风险因素中西医临床妇产科学362020/5/25常用药物种类和制剂雌激素口服制剂：倍美力、补佳乐、尼尔雌醇经皮肤给药皮下埋制剂阴道给药：倍美力软膏孕激素：安宫黄体酮雌孕雄激素复方药物：利维爱1.25-2.5mg/d中西医临床妇产科学372020/5/25HRT常用方案主张雌、孕激素联合治疗周期联合治疗：模拟自然月经周期，以28日为一个治疗周期，E连续使用，第15-28天加用P，适用于绝经3-5年的妇女序贯联合治疗：以28日为一个治疗周期，1-21天连续使用E，第11-21天加用P，孕激素用药结束后发生撤血，适用于围绝经期及卵巢早衰的妇女连续联合治疗：雌激素和孕激素均每日给予适用于绝经多年妇女无对抗单一雌激素治疗：已行子宫切除手术者加用雄激素治疗：HRT中加用少量雄激素，可以起到改善情绪和性欲的作用中西医临床妇产科学382020/5/25HRT副作用及危险性子宫出血性激素副作用：雌（乳房胀痛、白带多、头痛、水肿等）、孕（抑郁、易怒、乳腺肿痛、浮肿等）、雄（高血脂、动脉硬化、体重增加、多毛、痤疮等）子宫内膜癌：用药时间长短、用药剂量的大小长期单独应用雌激素使子宫内膜癌和子宫内膜增生的危险性增加6-12倍，进行HRT时，有子宫的妇女必须加用孕激素乳腺癌：尚无定论中西医临床妇产科学392020/5/25关于HRT掌握指征个体化设计定期随访中西医临床妇产科学402020/5/25非激素类药物维生素D钙剂降钙素双磷酸盐类中西医临床妇产科学412020/5/25中医治疗治疗原则：补肾为主，兼顾他脏，调和气血，平衡阴阳同时注意心理疏导和精神安慰，消除抑郁焦虑等不良情绪。中西医临床妇产科学422020/5/25中医治疗1、肾阴