第20章--精神科急诊及危机干预

作者：郝伟第一章绪论作者：姚志剑单位：南京医科大学附属脑科医院第二十章精神科急诊及危机干预目录第一节精神科急诊第二节危机干预重点难点熟悉了解精神科急诊评估的基本内容；自杀的危险因素、动机和心理特征；自杀风险评估与识别的基本线索；攻击行为的危险因素；攻击行为危险性评估。精神科急诊的主要范畴；精神科急诊的处理原则；综合医院精神科急会诊常涉及到的精神障碍；自杀的概念、流行病学特征；自杀的防治；攻击行为的概念；攻击行为的预防与处理；危机的概念、类型和结局；危机干预的目的、方式和实施步骤。精神科急诊第一节（一）精神科急诊范围（二）精神科急诊评估（三）诊断与处理原则精神病学（第8版）一、概述1.门急诊精神障碍精神病学（第8版）2.精神科住院患者的应急处理3.精神科急会诊（一）精神科急诊范围精神科常见的急诊工作各种急性精神障碍的处理脑器质性和躯体疾病所致精神障碍精神药物过量和中毒精神药物不良反应与精神活性物质滥用相关的精神障碍儿童和青少年的心理问题其他社会心理危机问题1.门急诊紧急处理精神病学（第8版）（一）精神科急诊范围疾病种类构成情况精神病性障碍29%物质滥用25%重性抑郁症23%双相障碍13%人格障碍22%自杀1/3~1/22007年美国精神专科精神科急诊患者的构成情况精神病学（第8版）精神科住院患者常见的急诊情况高风险异常行为合并躯体疾病精神科药物不良反应2.住院患者的应急处理精神病学（第8版）（一）精神科急诊范围高风险异常行为自杀行为攻击行为精神运动性兴奋惊恐障碍紧张症状谵妄木僵精神科住院患者常见的急诊情况精神病学（第8版）合并躯体疾病心力衰竭高热心律失常水电解质失衡哮喘甲亢危象糖尿病急性并发征精神科药物不良反应急性肌张力障碍静坐不能体位性低血压锂中毒5-HT综合征恶性综合征急性尿潴留综合性医院需精神科急会诊的常见情况脑器质性疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍严重传染性疾病所致精神障碍合并躯体疾病的精神异常状态、高风险行为状态精神科药物过量精神科药物不良事件3.急会诊精神病学（第8版）（一）精神科急诊范围（二）精神科急诊评估1.精神科急诊评估的主要内容精神病学（第8版）2.伴发精神症状的器质性疾病的急诊评估内容评估的主要内容病史采集：患者、知情者、送诊人员等多途径采集病史体格检查、神经系统检查、精神检查、实验室检查、神经电生理检查、影像学检查躯体情况的进一步回顾病情严重程度的评估安全性评估基本社会功能的评估1.精神科急诊评估精神病学（第8版）（二）精神科急诊评估病史内容主要症状之间的关系可能的病因和诱发因素起病形式病程特点主要诊治经过药物治疗史自伤、自杀、冲动、拒食等高风险行为既往躯体病史及简要诊治情况目前仍合并的不稳定躯体疾病情况智能发育情况社会适应情况个人成长经历、人格特征及家庭环境物质滥用史家族史传染病疫情接触史、毒物接触史病史采集要点精神病学（第8版）主要评价依据有无精神病性症状，如幻觉、妄想等现实检验能力是否受到损害社会功能是否明显受损对精神症状有无自知力病史中及就诊时有无自杀意念及行为是否有暴力攻击行为精神障碍病情严重程度的评价精神病学（第8版）以下情况建议留院观察病情严重或躯体情况较差的患者具有严重自杀意念和自杀行为的患者具有冲动、攻击倾向和行为的患者拒食、违拗、不合作、亚木僵、木僵的患者治疗依从性差的患者诊断不明的患者安全性评估精神病学（第8版）2/3的以精神症状为首发症状的急诊科患者存在躯体疾病病因病史采集体格检查实验室检查2.伴发精神症状的器质性疾病的急诊评估精神病学（第8版）评估的主要依据具有躯体疾病或脑器质性疾病的高危人群老年患者、既往有躯体疾病患者急性起病、生命体征不稳定、意识障碍静脉使用毒品、流浪人员（二）精神科急诊评估（三）精神科急诊诊断与处理原则1.诊断精神病学（第8版）2.处理原则基于病史、体格检查、精神检查、辅助检查《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3）《国际精神疾病分类和诊断标准》（ICD-11）美国《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-V）1.诊断精神病学（第8版）主要的精神障碍诊断标准：（三）精神科急诊诊断与处理原则具有兴奋、冲动、暴力行为患者的处置继发于严重幻觉、妄想的精神分裂症患者继发于抑郁症的患者继发于急性应激障碍的患者2.处理原则精神病学（第8版）严重消极意念和行为患者的处置具有严重躯体疾病或脑器质性疾病患者的处置遵循法律原则（三）精神科急诊诊断与处理原则（一）概述精神病学（第8版）二、自杀行为（二）自杀的危险因素（三）自杀风险评估与识别（四）自杀的预防与治疗（一）概述1.自杀的定义精神病学（第8版）2.自杀的流行病学特征自杀意念1.自杀的定义精神病学（第8版）自杀未遂自杀死亡（一）概述近90%的自杀发生在各类精神障碍患者中自杀是排在第15位的死亡原因15～29岁年龄人群中第二位的致死原因10～14岁年龄人群中第三位的致死原因2.自杀的流行病学特征精神病学（第8版）2012年WHO数据自杀未遂的发生率是自杀死亡的10～20倍自杀死亡者：男∶女=3∶1自杀未遂者：男∶女=1∶3（一）概述我国自杀流行病学变化趋势2002年以来我国自杀率呈现下降趋势城市居民的自杀率下降幅度高于农村居民女性自杀率的下降幅度高于男性女性自杀率均已低于同年龄同地区男性的自杀率2017年WHO：我国的自杀率8.5/10万，排在所有国家的第115位自杀人口基数仍较大：每年约13万人死于自杀精神病学（第8版）2.自杀的流行病学特征（一）概述（二）自杀的危险因素1.心理学因素精神病学（第8版）2.社会学因素3.生物学因素4.疾病因素应激：重大负性生活事件1.心理学因素精神病学（第8版）心理特征认知方式：非此即彼、以偏概全、易走极端、自卑或自尊心过强情感：负性情绪，绝望感，情绪不稳定意志行为：冲动性，盲目性，不计后果，缺乏社会支持资源，适应性差人格特征：内向，孤僻，敏感，自我中心（二）自杀的危险因素年龄2.社会学因素精神病学（第8版）婚姻家庭：独居、离婚、丧偶、无子女者职业与社会阶层15～35岁65岁以上自杀未遂的高发年龄低于自杀死者，多发生在30岁以下失业者、贫困、无固定职业、非技术工人高社会阶层（二）自杀的危险因素精神病学（第8版）地域与信仰应对与社会支持其他2.社会学因素（二）自杀的危险因素性别3.生物学因素精神病学（第8版）神经生物学因素遗传因素自杀死亡者：男∶女=3∶1自杀未遂者：男∶女=1∶3我国女性自杀率低于男性家族史：家系中有自杀者自杀风险较高5-HT能、GABA能、DA能、BDNF、HPA轴相关基因（二）自杀的危险因素精神障碍4.疾病因素精神病学（第8版）躯体疾病心境障碍（30%～70%）酒精滥用和依赖（15%～27%）精神分裂症（2%～12%）人格障碍（5%）自杀死亡者患有躯体疾病者占25%～75%脑损伤、癫痫、帕金森氏病、癌症、AIDS、糖尿病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病（二）自杀的危险因素（三）自杀风险评估与识别1.自杀的动机精神病学（第8版）2.自杀前的心理特点3.自杀风险的基本线索评估自杀危险性需要考虑的因素当前自杀观念、意向或计划，及其致命性自杀工具的获得和致命性，如农药绝望、精神痛苦、自尊下降、自卑等严重焦虑、惊恐发作、激越、冲动等认知缺陷，如执行能力下降、缺乏解决问题的能力精神病性症状，如命令性幻听或现实检验能力受损酒精或其他精神活性物质滥用近期在精神病院住院治疗发生致残性的躯体疾病，特别是预后不良，如恶性肿瘤、艾滋病等人口学特征，如年龄、种族、性别、婚姻、性取向等存在急性或慢性心理社会应激缺少心理支持和社会支持网络，如失业、独居、与家人关系欠佳等有童年创伤史，特别是性虐待和躯体虐待有自杀家族史或最近目睹自杀缺乏保护因素，如家里有孩子、对家族有责任感、怀孕、生活满意度差、信仰缺乏自杀危险性评估精神病学（第8版）1.自杀的动机精神病学（第8版）常见的自杀动机摆脱痛苦逃避现实实现精神再生、进入天堂为了某种目的或信仰牺牲自己惩罚自己的罪恶行为保持道德上和人格上的完美向外界寻求帮助和同情的行为影响、操纵别人的手段（三）自杀风险评估与识别矛盾状态2.自杀前的心理特点精神病学（第8版）冲动性悲观主义的先占观念（三）自杀风险评估与识别流露出的消极、悲观情绪和自杀意愿或刻意掩饰自杀意念3.自杀风险的基本线索精神病学（第8版）严重的、难以弥补的丧失性事件近期的自伤、自杀行为性格改变情绪改变精神障碍的急性发作（三）自杀风险评估与识别（四）自杀的预防与治疗1.一级预防精神卫生知识的宣教。精神病学（第8版）2.二级预防针对高危人群早发现、早处理。3.三级预防善后处理、预防复发。1.自杀的一级预防精神病学（第8版）针对一般人群及潜在人群普及知识提高对自杀相关精神障碍的识别与防治减少自杀工具的获得引导媒体正确报道自杀事件（四）自杀的预防与治疗2.自杀的二级预防精神病学（第8版）针对高危人群早发现、早处理医务人员和心理咨询人员的培训加强对高危人群的心理健康维护加强对高自杀风险人员的防范自杀的及时干预：危机干预中心和热线电话等对精神障碍患者自杀的预防（四）自杀的预防与治疗3.自杀的三级预防精神病学（第8版）降低死亡率、善后处理、预防复发建立自杀急诊救治系统再次自杀的预防同情和理解自杀行为者减少不良环境因素（四）自杀的预防与治疗（一）概述精神病学（第8版）三、攻击行为及危险评估（二）与攻击行为相关的危险因素（三）攻击行为危险性评估（四）攻击行为的处理（一）概述1.攻击行为的定义精神病学（第8版）2.攻击行为的分类3.攻击行为的流行病学资料预谋性攻击冲动性攻击（二）攻击行为相关的危险因素1.生物学因素精神病学（第8版）2.心理学因素3.社会学因素4.疾病相关因素5.其他1.生物学因素精神病学（第8版）与攻击行为相关的生物学因素性别：男女攻击行为比例9∶1遗传：家族聚集现象神经递质：5-HT、DA、NE、Ach、GABA等内分泌：雄性激素、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、类固醇水平等脑结构和功能：前额叶、杏仁核、海马等相关脑区情绪唤醒时反应增高（二）攻击行为相关的危险因素2.心理学因素精神病学（第8版）与攻击行为相关的心理学因素情绪稳定性及成长阶段：青春期攻击行为发生率是成人的近2倍人格特征认知偏差应激性事件智能水平（二）攻击行为相关的危险因素3.社会学因素精神病学（第8版）与攻击行为相关的社会学因素社会经济地位：低收入、社会底层、失业不良的家庭环境受教育程度低下不当的社会舆论缺乏社会支持其他：环境触发因素、社交困难、被误解、受到歧视、原有地位的丧失（二）攻击行为相关的危险因素4.疾病相关因素精神病学（第8版）精神障碍精神分裂症人格障碍物质滥用双相障碍颅脑外伤后其他精神障碍症状特点幻觉、妄想等阳性精神病性症状激越、绝望状态认知功能损害（二）攻击行为相关的危险因素5.其他相关因素精神病学（第8版）既往的攻击行为史物理因素气温铅中毒（二）攻击行为相关的危险因素（三）攻击行为的危险性评估危险性评估的目的是：安全、诊断和处置精神病学（第8版）1.危险性评估的方法2.危险性评估的基本内容3.危险性评估的注意事项1.危险性评估的方法精神病学（第8版）经验性评估个性化、灵活性强评定者偏倚、主观性强统计性评估准确性提高对特定人群某段时间内攻击风险预测效果较好不同情境中的预测准确性受到质疑结构化临床评估一致性和个体化并重：评估工具的使用兼顾个体化评估攻击行为的风险评估是动态的、连续的可根据不同环境调整（三）攻击行为的危险性评估2.危险性评估的基本内容精神病学（第8版）评估的基本内容既往攻击性行为史及特征：既往的暴力史是最有效的独立影响因素人格特征精神疾病状态