肝功能异常时肠外营养中氨基酸作用

肝功能异常时肠外营养中氨基酸的应用肝脏的病理生理及其代谢肠外营养中的氨基酸选择理想的肝病氨基酸制剂肝用氨基酸的临床应用肝功能异常时?—细节决定成败主要内容肝脏是最重要的代谢器官肝脏是机体最大的中心代谢器官，两套血供–门静脉供血70%、供氧30%–肝动脉供血30%、供氧70%肝功能不全病人营养支持需考虑–肝损特殊疾病过程和病理生理–肝脏的代谢改变–提供营养支持的目的和效果肝功能不全的病理生理代谢底物和产物可诱导肝细胞内一些酶系统的合成，并调节肝细胞的功能多脏器功能衰竭时发生肝功能衰竭的一种病因假说–肝脏对过度应激的反应，是以牺牲维持生命必需的结构性和功能性蛋白质为代价来维持糖异生的–积极的营养支持才能缓解这种蛋白质消耗肝脏慢性损害时，治疗和营养支持存在矛盾肝功能不全的代谢改变糖代谢改变–胰高血糖素和胰岛素降解减少（糖耐量异常和低血糖）–分解代谢表现为典型的胰高血糖素与胰岛素的不平衡–其他如糖皮质和生长激素等也可影响病人的糖耐量–肝硬化病人的肝细胞实质减少胰岛素受体–大量肝细胞坏死低血糖肝功能不全的代谢改变脂类代谢的改变–饥饿时：脂肪利用率，糖异生–胆固醇合成减少；严重肝损时，胆固醇、胆固醇脂及载脂蛋白合成均–肝内脂肪酸氧化分解＋磷脂和载脂蛋白合成，肝内脂肪不能以脂蛋白的形式输出脂肪肝–50%存在脂肪吸收障碍肝功能不全的代谢改变氨基酸和蛋白质的改变–血浆氨基酸谱改变BCAA、AAA和蛋AA，其中色AA可增加50%-300%–低蛋白血症急性肝病时，白蛋白常正常或轻度；而慢性肝病时，血浆白蛋白的下降与肝脏损害的程度平行–血氨增高和肝性脑病鸟氨酸循环功能＋门腔分流，来源于门静脉的氨直接进入体循环肝脏的病理生理及其代谢肠外营养中的氨基酸选择理想的肝病氨基酸制剂肝用氨基酸的临床应用肝功能异常时?—细节决定成败主要内容氨基酸蛋白质葡萄糖碳水化合物脂肪电解质Na,K,Cl,Ca,Mg,P维生素，微量元素水，胰岛素等肠外营养所需补充的主要物质氨基酸摄入不足氨基酸比例失调氨基酸过度消耗氨基酸代谢失衡外源性补充氨基酸增加氨基酸摄入调整氨基酸比例纠正负氮平衡－－代谢支持补充氨基酸的主要目的降低血氨－－营养药理氨基酸代谢失衡肝功能不全肾功能不全基础疾病平衡型氨基酸肝用氨基酸肾用氨基酸氨基酸应用时的合理选择严重应激状态氨基酸总量减少高支链氨基酸肝功能不全引起的氨基酸代谢失衡肝功能不全白蛋白合成减少，游离色氨酸升高苯丙氨酸转化酪氨酸受阻肌蛋白大量分解芳香族氨基酸升高肌肉摄取支链氨基酸增加支链氨基酸作为能量被消耗增加支链氨基酸下降支链氨基酸可以在骨骼肌中代谢芳香族氨基酸必须在肝脏代谢肝脏的病理生理及其代谢肠外营养中的氨基酸选择理想的肝病氨基酸制剂肝用氨基酸的临床应用肝功能异常时?—细节决定成败主要内容研发背景–普通氨基酸溶液不能改善肝功能不全引起的氨基酸代谢失衡–只含有支链氨基酸或成份不全的氨基酸溶液不能减轻分解代谢研制目标–治疗氨基酸代谢失衡–抑制分解代谢–良好的安全性理想的肝用氨基酸制剂安平的研发基础安平的主要特点源自安平的独特研发工艺研发前研发中目的：了解肝病患者体内氨基酸的失衡情况了解特定氨基酸的清除率比较方法：药代动力学方法检测结果：健康组[n=8]肝硬变患者组[n=22]BCAA清除率22.9%BCAA清除率32.7%目的：按需要提供各种氨基酸应激状态下的氨基酸摄取率血浆氨基酸池防止氨基酸氧化方法：转换速率模型氮气灌注结果：维持血浆氨基酸的体内平衡和确保所有相关的血浆氨基酸成比例地升高不含亚硫酸盐安平诞生！安平的独特研发工艺不含亚硫酸盐孟紫强等，《食品科学》，2005,vol.26,No.10,203-2051.添加亚硫酸盐是为了防止氨基酸氧化2.安平采用独特的加氮工艺防止氧化3.亚硫酸盐的主要毒性作用：易破坏B族维生素造成肝损伤导致严重的哮喘反应严重的亚硫酸盐蓄积会导致神经系统症状理想的肝用氨基酸制剂包含蛋白质合成所需的所有氨基酸符合肝功能不全患者的氨基酸比例失衡特点良好的安全性目标补充配方完整20种氨基酸提高支链氨基酸比例，降低芳香族氨基酸比例途径含20种完整氨基酸配方的氨基酸制剂高支链氨基酸比例不添加亚硫酸盐标准理想的肝用氨基酸制剂－－安平的主要特点理想的肝用氨基酸安平含20种完整氨基酸生物利用率优良特别添加鸟氨酸、天冬酰胺提供高效营养诱导合成代谢促进氨代谢，降低病理性升高的血氨水平高支链氨基酸比例含33%支链氨基酸,芳香族氨基酸和蛋氨酸含量降低改善肝硬变导致的血浆氨基酸失衡，预防肝性脑病不添加亚硫酸盐类抗氧化剂不含亚硫酸盐无生物毒性，无过敏反应安平与其他氨基酸的主要区别安平与3种支链氨基酸3种支链氨基酸安平配方特点只含3种BCAABCAA33％含20种氨基酸含鸟氨酸、天冬酰胺NEAA种类完整，EAA/NEAA比例约1:1产品特性分解代谢增加改善分解代谢亚硫酸盐的毒性作用不含亚硫酸盐无生物毒性无过敏反应安平与其他氨基酸的主要区别安平与高支链氨基酸高支链氨基酸安平配方特点BCAA浓度过高达45%BCAA36％，芳香族氨基酸及蛋氨酸含量过高BCAA33％AAA及蛋氨酸含量降低15种氨基酸18种氨基酸20种不含鸟氨酸、天冬酰胺含鸟氨酸、天冬酰胺NEAA种类不全，EAA比重过大，E/N为1.72NEAA种类完整EAA/NEAA比例约1：1产品特性为重症病人设计的，而不是肝病病人增加肝脏代谢负担，不适合肝病病人专门针对肝功能不全患者设计的配方亚硫酸盐的毒性作用不含亚硫酸盐无生物毒性无过敏反应安平与其他氨基酸的主要区别安平与复方肝用氨基酸复方肝用氨基酸安平配方特点BCAA34％BCAA27.55％BCAA33％15AA17AA20种不含鸟氨酸、天冬酰胺，谷氨酸，蛋氨酸，酪氨酸不含鸟氨酸、天冬酰胺、谷氨酸含鸟氨酸、天冬酰胺NEAA种类不全，E/N为1.15NEAA种类不全NEAA种类完整，EAA/NEAA比例约1：1产品特性未含降血氨作用的氨基酸促进降血氨亚硫酸盐的毒性作用不含亚硫酸盐无生物毒性无过敏反应安平与其他氨基酸的主要区别安平与普通平衡型氨基酸普通平衡型氨基酸安平配方特点BCAA不超过20%，芳香族氨基酸含量过大BCAA33％AAA及蛋氨酸含量降低凡命17种氨基酸，其余18种20种不含鸟氨酸、天冬酰胺含鸟氨酸、天冬酰胺NEAA种类不全NEAA种类完整EAA/NEAA比例约1：1产品特性肝脏代谢压力增大，不能纠正肝功能不全患者病理性氨基酸失衡，反而使其加重专门针对肝功能不全患者设计的配方亚硫酸盐的毒性作用不含亚硫酸盐无生物毒性无过敏反应肝脏的病理生理及其代谢肠外营养中的氨基酸选择理想的肝病氨基酸制剂肝用氨基酸的临床应用肝功能异常时?—细节决定成败主要内容200100020010002001000200100020010002001000INFUSIONINFUSIONINFUSIONINFUSIONINFUSIONINFUSION[mol/l][mol/l][mol/l][mol/l][mol/l][mol/l]PHENYLALANINE苯丙氨酸VALINE缬氨酸TYROSINE酪氨酸LEUCINE亮氨酸METHIONINE蛋氨酸ISOLEUCINE异亮氨酸芳香族氨基酸支链氨基酸Leweling,H.,Knauff,H.G.,Nitschke,J.DieTheinfluenceofutilisation-adaptedaminoacidmixturesonpathologicalaminoacidandammonialevels.安平的临床循征医学证据Ⅰ纠正血浆氨基酸失衡•患者高度改变的氨基酸模式得到显著改善1.病理性升高的蛋氨酸、苯丙氨酸以及酪氨酸浓度水平降低30％2.缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸同时升高270％安平的临床循征医学证据Ⅱ降低血氨Leweling,H.,Knauff,H.G.,Nitschke,J.DieTheinfluenceofutilisation-adaptedaminoacidmixturesonpathologicalaminoacidandammonialevels.INFUSIONP≤0.015004003002001000[g/dl][g/dl]5004003002001000病理性升高的血氨水平下降43.6％安平的临床循征医学证据Ⅲ改善分解代谢，增加蛋白质合成LewelingH.,Tschepe,A.,Schäffner,S.,Staedt,U.,Ritz,R.Pharmacokineticconceptionandclinicaluseofanaminoacidmixtureforparenteralnutritioninliverfailure.视黄醇结合蛋白增加46.7％凝血酶原活动度增加15.8％安平的临床循征医学证据Ⅳ支持部分肝功能的恢复LewelingH.,Tschepe,A.,Schäffner,S.,Staedt,U.,Ritz,R.Pharmacokineticconceptionandclinicaluseofanaminoacidmixtureforparenteralnutritioninliverfailure.胆红素下降34.9％血氨下降48.8％磷酸酯酶下降17.7％安平在肝移植术后病人PN中的运用目的：评价肝移植术后病人以高支链氨基酸为氮源的静脉营养支持效果对象：选择肝移植术后病人20例，随机分为高支链氨基酸组和平衡氨基酸组，每组各10例用药、给药方式及剂量–高支链氨基酸组应用10％安平–平衡氨基酸组应用8.5％乐凡命–两组均用20％MCT/LCT脂乳–术后经中心静脉导管给予PN1周–测定肝功能生化指标，氮平衡测定Parenteral&EnteralNutritionVol.14No.1Jan200720例肝移植病人临床资料Parenteral&EnteralNutritionVol.14No.1Jan2007移植术后肝功能检测指标Parenteral&EnteralNutritionVol.14No.1Jan2007与平衡氨基酸比较，*P＜0.05表三移植术后两组病人氮平衡资料比较Parenteral&EnteralNutritionVol.14No.1Jan2007结果和结论术后第8天高支链氨基酸组血清清蛋白水平显著高于平衡氨基酸组（P＜0.05）术后第3天起，高支链氨基酸组氮平衡明显高于平衡氨基酸组（P＜0.05）肝移植术后应用高支链氨基酸安全、有效，与平衡性氨基酸相比节氮效果更明显，可取得良好的营养支持效果Parenteral&EnteralNutritionVol.14No.1Jan2007小结补充氨基酸的主要目的：纠正负氮平衡补充氨基酸的主要选择：平衡型、肝用、肾用、其他肝功能不全的氨基酸代谢失衡的主要特点：–BCAA下降、AAA升高理想的肝用氨基酸制剂–配方完整、比例恰当–不含亚硫酸盐类抗氧化剂安平：全面改善肝功能不全患者的氨基酸代谢失衡安平的渗透压为875mOsm/L，可以选择使用外周静脉输注！肝脏的病理生理及其代谢肠外营养中的氨基酸选择理想的肝病氨基酸制剂肝用氨基酸的临床应用肝功能异常时?—细节决定成败主要内容肝功能异常时?—细节决定成败肝功能异常在临床上发生率很高如烧伤数据:Czaja(1975)81例BSA:46.8%,肝损58%刘世恒(1980)199例BSA:65.8%肝功能不全28.6%杨宗城统计20例MOF,其中肝功能不全24%肝损病人病死率更高!肝功能异常时?—细节决定成败Jeschke(2007):102例烧伤患儿,BSA58%肝大小重量伤后1周:85%伤后2周:126%出院时89%出院6,9,12个月40%-50%肝大小重量与肝功能,蛋白合成明显相关JeschkeMG.Changesinliverfunctionandsizeafteraseverethermalinjury.